Косоглазие

Косоглазие (страбизм, гетеротропия) — это патология зрительной системы, характеризующаяся отклонением зрительной оси одного или обоих глаз от общей точки фиксации, что приводит к нарушению бинокулярного зрения. При косоглазии глаза не могут одновременно сфокусироваться на одном объекте, в результате чего мозг получает два разных изображения, которые не сливаются в единый зрительный образ. Заболевание может быть врождённым или приобретённым, проявляется в любом возрасте, но чаще всего диагностируется у детей. Косоглазие не только является косметическим дефектом, но и может приводить к серьёзным функциональным нарушениям, включая амблиопию («ленивый глаз») и потерю стереоскопического зрения.

Классификация

Косоглазие классифицируют по нескольким основным признакам: времени возникновения, направлению отклонения, характеру фиксации и причине развития.

По времени возникновения

• Врождённое — проявляется сразу после рождения или в первые 6 месяцев жизни. Часто связано с аномалиями развития глазодвигательных мышц, иннервации или рефракции.
• Приобретённое — развивается в более позднем возрасте (чаще до 3–4 лет, но возможно и у взрослых) вследствие травм, инфекций, неврологических заболеваний или нарушений аккомодации.

По направлению отклонения

• Сходящееся (эзотропия) — глаз отклоняется к носу. Наиболее распространённая форма, особенно у детей.
• Расходящееся (экзотропия) — глаз отклоняется к виску. Чаще встречается при периодическом или интермиттирующем косоглазии.
• Вертикальное — глаз отклоняется вверх (гипертропия) или вниз (гипотропия).
• Циклотропия — поворот глазного яблока вокруг сагиттальной оси (внутрь или наружу).
• Смешанное — сочетание горизонтального и вертикального отклонений.

По характеру фиксации

• Монолатеральное — косит постоянно один и тот же глаз. Второй глаз берёт на себя функцию фиксации.
• Альтернирующее — поочерёдное косоглазие то одного, то другого глаза. При этом зрение в обоих глазах может сохраняться на достаточно высоком уровне.

По причине развития

• Содружественное — наиболее частый тип (около 70% случаев). Движения глазных яблок сохранены в полном объёме, угол отклонения постоянен. Функция бинокулярного зрения нарушена, но диплопия (двоение) обычно отсутствует из-за адаптации мозга.
• Паралитическое (несодружественное) — обусловлено поражением глазодвигательных нервов или мышц. Движения глаз ограничены или отсутствуют в сторону поражённой мышцы, угол отклонения меняется при взгляде в разные стороны. Характерно двоение (диплопия), которое усиливается при попытке смотреть в сторону поражённой мышцы.

По степени постоянства

• Постоянное — глаз отклонён всегда.
• Периодическое (интермиттирующее) — глаз отклоняется только при определённых условиях (усталость, стресс, фиксация на близком расстоянии, яркий свет).

Причины

Причины косоглазия многообразны и могут быть как врождёнными, так и приобретёнными. Основные факторы включают:

• Нарушения рефракции — дальнозоркость, близорукость, астигматизм. При несвоевременной коррекции очками или линзами мозг может «выключать» один глаз, чтобы избежать двоения, что приводит к развитию косоглазия.
• Аномалии глазодвигательных мышц — слабость, спазм, неправильное прикрепление или асимметрия мышц.
• Неврологические заболевания — детский церебральный паралич, гидроцефалия, опухоли головного мозга, рассеянный склероз, инсульт, травмы черепа.
• Инфекционные и воспалительные заболевания — менингит, энцефалит, отит, синусит, которые могут поражать глазодвигательные нервы.
• Травмы глаза и орбиты — повреждения мышц или нервов, последствия операций.
• Генетическая предрасположенность — риск развития косоглазия выше, если у близких родственников была эта патология.
• Психоэмоциональные факторы — сильный стресс, испуг, особенно у детей.
• Системные заболевания — сахарный диабет, гипертиреоз (болезнь Грейвса), миастения.

Симптомы

Основные проявления косоглазия зависят от его типа и тяжести:

• Визуальное отклонение глаза — заметное несимметричное положение глазных яблок.
• Двоение (диплопия) — характерно для паралитического косоглазия и некоторых форм приобретённого. При содружественном косоглазии у детей двоение часто не возникает, так как мозг подавляет изображение от косящего глаза.
• Нарушение бинокулярного зрения — невозможность слияния изображений от двух глаз в единый объёмный образ. Проявляется в трудностях с оценкой расстояния, глубины и объёма предметов.
• Прищуривание или закрывание одного глаза — особенно при ярком свете или фиксации на мелких объектах.
• Головные боли, утомляемость глаз — при напряжении зрения.
• Вынужденное положение головы — поворот или наклон головы для уменьшения двоения (чаще при паралитическом косоглазии).
• Амблиопия — снижение остроты зрения косящего глаза без органических изменений сетчатки, развивающееся из-за длительного подавления его сигнала мозгом.

Диагностика

Диагностика косоглазия проводится врачом-офтальмологом и включает комплекс методов:

• Сбор анамнеза — время появления симптомов, наследственность, перенесённые заболевания.
• Визуальный осмотр — оценка симметричности глаз, положения век, подвижности глазных яблок.
• Определение остроты зрения — с коррекцией и без неё.
• Исследование рефракции — скиаскопия, авторефрактометрия.
• Исследование бинокулярного зрения — тесты с цветными стёклами, четырёхточечный цветотест, синоптофор.
• Измерение угла косоглазия — по методу Гиршберга (с помощью офтальмоскопа) или на синоптофоре.
• Оценка подвижности глаз — пробы с фиксацией взгляда в разных направлениях.
• Неврологическое обследование — при подозрении на паралитическое или неврогенное косоглазие (МРТ, КТ головного мозга, электронейромиография).

Лечение

Лечение косоглазия должно быть комплексным и своевременным, особенно в детском возрасте, когда зрительная система наиболее пластична. Основные методы:

Консервативное лечение

• Оптическая коррекция — подбор очков или контактных линз для коррекции аномалий рефракции (дальнозоркости, близорукости, астигматизма). Часто это позволяет уменьшить или полностью устранить аккомодационное косоглазие.
• Плеоптическое лечение — направлено на повышение остроты зрения амблиопичного глаза. Включает окклюзию (заклеивание) здорового глаза, аппаратное лечение (лазерная стимуляция, компьютерные программы, цветоимпульсная терапия), тренировки на синоптофоре.
• Ортоптическое лечение — восстановление и развитие бинокулярного зрения с помощью специальных упражнений на синоптофоре, диплоптики (методы «раздвоения» и слияния изображений).
• Медикаментозное лечение — инъекции ботулотоксина (ботокса) в глазодвигательные мышцы для временного расслабления мышцы и коррекции положения глаза (применяется при некоторых формах паралитического косоглазия).

Хирургическое лечение

Операция показана при неэффективности консервативной терапии, при больших углах отклонения, паралитическом косоглазии. Цель — восстановление правильного положения глазного яблока путём ослабления или усиления действия глазодвигательных мышц. Операции проводятся под местной или общей анестезией:

• Ослабление мышцы — рецессия (перемещение места прикрепления мышцы назад), частичная миотомия (надрез мышцы).
• Усиление мышцы — резекция (укорочение мышцы), тенопластика (перемещение места прикрепления вперёд).

После операции требуется длительный период реабилитации, включающий ортоптическое и плеоптическое лечение для закрепления результата и восстановления бинокулярного зрения.

Профилактика

Профилактика косоглазия включает:

• Регулярные профилактические осмотры у офтальмолога — детям первого года жизни, затем ежегодно.
• Своевременную коррекцию аномалий рефракции.
• Ограничение зрительной нагрузки, правильное освещение рабочего места.
• Лечение сопутствующих заболеваний (инфекции, неврологические патологии).
• Создание благоприятной психоэмоциональной обстановки, особенно у детей.

Прогноз

Прогноз при косоглазии зависит от его типа, времени начала лечения, возраста пациента. При раннем выявлении и комплексном лечении (до 3–4 лет) у детей возможно полное восстановление бинокулярного зрения и правильного положения глаз. У взрослых лечение чаще направлено на устранение косметического дефекта и двоения, полное восстановление бинокулярного зрения возможно не всегда. Без лечения косоглазие может привести к стойкой амблиопии и необратимой потере стереоскопического зрения.

Источники

• Аветисов Э. С. «Содружественное косоглазие». — М.: Медицина, 1977.
• Кащенко Т. П., Коваленко В. В. «Косоглазие. Руководство для врачей». — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2012.
• Хьюбел Д. «Глаз, мозг, зрение». — М.: Мир, 1990.
• Клинические рекомендации Министерства здравоохранения РФ «Косоглазие» (2020).
• «Офтальмология: национальное руководство» / под ред. С. Э. Аветисова, Е. А. Егорова, Л. К. Мошетовой. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2019.