Гиперметропия

Гиперметропия (от др.-греч. ὑπέρ — «сверх» и μέτρον — «мера», ὤψ — «глаз»; также дальнозоркость) — это аномалия рефракции глаза, при которой фокус параллельных лучей света после преломления в оптической системе глаза оказывается за сетчаткой. В результате изображение близко расположенных предметов формируется нерезким, размытым. При гиперметропии преломляющая сила глаза (клиническая рефракция) оказывается слабее длины переднезадней оси глазного яблока. Состояние является противоположностью миопии (близорукости).

Этиология и патогенез

Основной причиной гиперметропии является несоответствие преломляющей силы оптических сред глаза (роговицы, хрусталика) и длины его переднезадней оси. Выделяют три основных механизма развития этого состояния:

• Осевая (аксиальная) гиперметропия. Наиболее распространённый тип. Возникает при укорочении переднезадней оси глазного яблока (менее 23–24 мм в среднем у взрослого человека). Преломляющая сила оптического аппарата при этом может быть нормальной. Этот тип характерен для физиологической дальнозоркости у детей и для афакии (состояния после удаления хрусталика без его замены на интраокулярную линзу).
• Рефракционная (оптическая) гиперметропия. Развивается при нормальной длине оси глаза, но при ослаблении преломляющей способности роговицы или хрусталика (например, при уплощении роговицы или уменьшении её кривизны, а также при смещении хрусталика или изменении его формы).
• Комбинированная гиперметропия. Сочетание укорочения оси глаза с ослабленной рефракцией.

В патогенезе гиперметропии ключевую роль играет постоянное или периодическое напряжение аккомодации — способности глаза фокусироваться на разноудалённых объектах за счёт изменения кривизны хрусталика. При гиперметропии даже для зрения вдаль требуется некоторое напряжение цилиарной мышцы (мышцы, управляющей хрусталиком). При рассматривании близких объектов это напряжение значительно возрастает. Хроническое перенапряжение аккомодации (аккомодативная астенопия) является основной причиной жалоб пациентов.

Классификация

Гиперметропия классифицируется по нескольким параметрам.

По степени тяжести (по величине рефракции)

Определяется в диоптриях (дптр) со знаком «+»:

По клинической форме

• Явная гиперметропия — та часть общей гиперметропии, которая не может быть компенсирована напряжением аккомодации (то есть измеренная без применения циклоплегических средств — препаратов, расслабляющих цилиарную мышцу).
• Скрытая гиперметропия — часть гиперметропии, которая преодолевается (компенсируется) за счёт тонического напряжения цилиарной мышцы. Выявляется только при искусственном расслаблении аккомодации (циклоплегии, например, закапыванием атропина).
• Полная (тотальная) гиперметропия — сумма явной и скрытой частей. Это истинная рефракция глаза.

У молодых людей (до 30–40 лет) с гиперметропией слабой и средней степени преобладает скрытый компонент. С возрастом, по мере ослабления аккомодации (пресбиопия), скрытая гиперметропия постепенно переходит в явную, что проявляется снижением зрения и необходимостью в более сильной коррекции.

Симптомы и клинические проявления

Клиническая картина зависит от степени гиперметропии и возраста пациента.

• Слабая степень (до +3,0 дптр). У детей и молодых людей симптоматика может отсутствовать, так как аккомодационный аппарат способен компенсировать дефект. Основные жалобы: быстрая утомляемость глаз (астенопия) при длительном чтении или работе за компьютером, периодические головные боли, чувство «песка» или жжения в глазах, слезотечение или сухость. Зрение вдаль и вблизи может оставаться нормальным (1,0). У детей младшего возраста может развиваться сходящееся косоглазие (аккомодационное) из-за чрезмерного напряжения конвергенции (сведения зрительных осей).
• Средняя степень (от +3,0 до +5,0 дптр). Зрение вдаль и особенно вблизи снижено. Пациенты часто отводят книгу или экран дальше от глаз (в отличие от близоруких, которые приближают предмет). Жалобы на астенопию становятся более выраженными. У детей часто диагностируется амблиопия («ленивый глаз») при отсутствии своевременной коррекции.
• Высокая степень (более +5,0–+6,0 дптр). Зрение значительно снижено (0,1–0,2 и ниже). Пациенты плохо видят как вблизи, так и вдаль. Часто отмечаются жалобы на боль в глазах, надбровной области. Возможно развитие амблиопии и содружественного косоглазия. Глазное яблоко может выглядеть меньшим по размеру (микрофтальм).

Диагностика

Диагностика гиперметропии проводится врачом-офтальмологом и включает стандартный комплекс обследований:

1. Визометрия. Определение остроты зрения без коррекции и с коррекцией (с использованием пробных линз).
2. Авторефрактометрия и скиаскопия (теневая проба). Объективные методы определения рефракции. Для выявления скрытой гиперметропии обязательным является проведение исследования в условиях циклоплегии (например, после закапывания атропина или циклопентолата).
3. Офтальмометрия (кератометрия). Измерение кривизны роговицы.
4. Эхобиометрия (УЗИ глаза). Определение длины переднезадней оси глазного яблока.
5. Биомикроскопия и офтальмоскопия. Осмотр переднего отрезка и глазного дна. При высокой степени гиперметропии часто выявляется «ложный неврит» зрительного нерва (ангиодистония), гиперемия диска зрительного нерва.
6. Подбор очковой коррекции. Субъективный метод с использованием фороптера или пробной оправы.

Коррекция и лечение

Подход к лечению зависит от возраста пациента, степени гиперметропии и её клинических проявлений.

Очковая коррекция

Является основным методом коррекции, особенно в детском возрасте. Назначаются собирающие (конвексные) линзы со знаком «+». Принцип: линза «собирает» лучи сильнее, смещая фокус на сетчатку.

• Дети. При гиперметропии слабой степени без косоглазия очки могут не назначаться, но требуется динамическое наблюдение (каждые 6–12 месяцев). При средней и высокой степени, а также при наличии косоглазия или амблиопии — обязательная очковая коррекция. Коррекция часто назначается неполная, для стимуляции собственной аккомодации, но при высоких степенях — полная.
• Взрослые. До возникновения пресбиопии (после 40–45 лет) коррекция может быть неполной или назначаться только для работы на близком расстоянии. После 40–45 лет, когда аккомодация ослабевает, требуется полная коррекция для дали и дополнительная (прогрессивные или бифокальные линзы) для близи.

Контактная коррекция

Используются мягкие контактные линзы (МКЛ) или жёсткие газопроницаемые (ЖГПЛ). Показана пациентам с высокой степенью гиперметропии, анизометропией (значительная разница в рефракции между глазами), а также по косметическим или профессиональным причинам. Контактные линзы создают более естественную оптическую систему и не ограничивают поле зрения.

Хирургическое лечение (рефракционная хирургия)

Основной метод для взрослых пациентов со стабильной рефракцией. Виды операций:

• Лазерная коррекция (LASIK, Femto-LASIK, SMILE, PRK/ФРК). Изменение кривизны роговицы с помощью эксимерного лазера. Эффективна при степени до +4,0–+6,0 дптр.
• Имплантация факичных интраокулярных линз (ИОЛ). При высокой степени гиперметропии (более +6,0 дптр), когда лазерная коррекция противопоказана или неэффективна. В собственный хрусталик не вмешиваются, линза (например, ICL) имплантируется между радужкой и хрусталиком.
• Замена прозрачного хрусталика (ленсэктомия) с имплантацией ИОЛ. Проводится при наличии сопутствующей катаракты или при очень высокой степени гиперметропии (более +10,0–+12,0 дптр).

Физиотерапия и аппаратное лечение

Применяются в основном в педиатрии и для лечения аккомодативной астенопии у взрослых. Включают:

• Тренировки аккомодации (например, на аппарате «Ручеёк»).
• Лазерная стимуляция цилиарной мышцы.
• Электрофорез с лекарственными препаратами.
• Магнитотерапия.

Профилактика и прогноз

Специфической профилактики врождённой гиперметропии не существует. Для детей раннего возраста рекомендованы профилактические осмотры офтальмолога (в 1, 3, 6 и 12 месяцев, затем ежегодно) для своевременного выявления аномалий рефракции.

При своевременной коррекции у детей прогноз благоприятный: острота зрения восстанавливается, риск развития амблиопии и косоглазия минимизируется. У взрослых, при отсутствии коррекции, высокая степень гиперметропии может привести к развитию астенопии, ухудшению качества жизни. В пожилом возрасте гиперметропия является фактором риска развития узкоугольной (закрытоугольной) глаукомы из-за особенностей анатомии глаза (мелкая передняя камера, короткая ось).

Осложнения

При отсутствии адекватной коррекции гиперметропия может приводить к следующим осложнениям:

• Амблиопия (дисбинокулярная и рефракционная). Развивается в детском возрасте на хуже видящем глазу при отсутствии чёткого изображения.
• Сходящееся аккомодационное косоглазие. Возникает у детей из-за гиперкоррекции конвергенции при напряжённой аккомодации.
• Аккомодативная астенопия. Хроническая усталость глаз, головные боли.
• Рецидивирующий блефарит и конъюнктивит. Связаны с усталостью глаз и рефлекторным трением век.

Интересные факты

• Физиологическая гиперметропия (слабая степень) встречается у большинства новорождённых (до +3,0–+4,0 дптр). Это связано с укороченным глазным яблоком. По мере роста ребёнка (к 7–10 годам) глазное яблоко удлиняется, и гиперметропия самокорригируется или переходит в эмметропию (нормальное зрение).
• При гиперметропии слабой степени у людей с высоким аккомодационным запасом (до 30–40 лет) зрение вдаль может оставаться идеальным (1,0). Такое состояние называют «маскированной» гиперметропией.
• Считается, что гиперметропия высокой степени (более +10,0 дптр) встречается реже, чем миопия аналогичной степени.

Источники

1. «Офтальмология: национальное руководство» под ред. С.Э. Аветисова, Ю.С. Астахова, Е.А. Егорова и др. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2022.
2. «Клиническая рефракция» — Аветисов Э.С. — М.: Медицина, 1974.
3. «Рефракция и аккомодация глаза» — Долл Д., 2003.
4. «Офтальмология: учебник для вузов» — под ред. В.Н. Алексеева, 2010.
5. Международная классификация болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) — H52.0 (Гиперметропия).
6. Клинические рекомендации Министерства здравоохранения РФ «Косоглазие и амблиопия», 2021.
7. «Оптическая коррекция зрения» — Розенблюм Ю.З. — М.: Медицина, 1991.