Пресбиопия

Пресбиопия — это возрастное изменение органа зрения, характеризующееся постепенным снижением способности глаза чётко видеть предметы на близком расстоянии. Заболевание относится к нарушениям аккомодации — способности хрусталика изменять свою кривизну для фокусировки на разноудалённых объектах. Пресбиопия является естественным физиологическим процессом, развивающимся у большинства людей после 40—45 лет, и не считается патологией в строгом смысле слова, хотя требует оптической коррекции.

Причины и механизм развития

Основной причиной пресбиопии является возрастное уплотнение и потеря эластичности хрусталика. В молодом возрасте хрусталик, окружённый цилиарной мышцей, легко меняет свою форму: при напряжении мышцы он становится более выпуклым, увеличивая преломляющую силу для рассматривания близких объектов. С годами в хрусталике накапливаются структурные изменения: увеличивается количество белковых агрегатов, снижается водный баланс, утолщается капсула. Это приводит к тому, что хрусталик перестаёт адекватно реагировать на сокращение цилиарной мышцы. Дополнительную роль играет ослабление самой цилиарной мышцы, хотя её вклад в развитие пресбиопии считается вторичным.

Процесс начинается незаметно: примерно с 25—30 лет амплитуда аккомодации постепенно уменьшается. К 40—45 годам она падает до уровня, при котором чтение на привычном расстоянии (30—35 см) становится затруднительным. К 60 годам аккомодация практически полностью утрачивается, и хрусталик фиксируется в состоянии, близком к покою.

Симптомы

Основные проявления пресбиопии связаны с ухудшением зрения вблизи. Типичные жалобы включают:

• нечёткость текста при чтении, особенно в условиях плохого освещения;
• необходимость отодвигать книгу или экран на расстояние вытянутой руки;
• быстрая утомляемость глаз (астенопия) при работе с мелкими деталями;
• периодические головные боли, особенно в области лба и висков, после зрительной нагрузки;
• ощущение дискомфорта или рези в глазах.

Симптомы усиливаются к вечеру, при усталости или при недостаточном освещении. У людей с близорукостью (миопией) пресбиопия может проявляться позже или слабее, так как их хрусталик изначально настроен на ближнюю фокусировку. У дальнозорких (гиперметропов) симптомы возникают раньше и выражены сильнее.

Диагностика

Диагноз «пресбиопия» устанавливается на основании жалоб пациента и стандартного офтальмологического обследования. Врач проводит:

• Визометрию — определение остроты зрения вдаль и вблизи с помощью таблиц;
• Авторефрактометрию — объективное измерение рефракции глаза;
• Скиаскопию — оценку преломляющей способности хрусталика;
• Биомикроскопию — осмотр переднего отрезка глаза для исключения катаракты и других заболеваний;
• Определение резерва аккомодации — с помощью специальных проб (например, с положительными и отрицательными линзами).

Ключевым признаком является снижение амплитуды аккомодации ниже возрастной нормы. Для людей 40 лет нормальная амплитуда составляет около 4—5 диоптрий, к 50 годам — 2—2,5 диоптрии, к 60 годам — около 1 диоптрии.

Коррекция и лечение

Пресбиопия не поддаётся медикаментозному или хирургическому лечению в плане полного восстановления аккомодации. Все методы направлены на оптическую коррекцию, позволяющую компенсировать утраченную способность фокусироваться на близком расстоянии.

Очковая коррекция

Наиболее распространённый и доступный способ. Варианты:

• Очки для чтения — простые положительные линзы (с плюсовыми диоптриями), используемые только для работы вблизи.
• Бифокальные очки — линзы с двумя оптическими зонами: верхняя — для дали, нижняя — для близи.
• Прогрессивные очки — линзы с плавным изменением оптической силы от верхнего края (для дали) к нижнему (для близи). Позволяют видеть чётко на всех расстояниях, но требуют привыкания из-за зон периферических искажений.

Контактные линзы

• Мультифокальные линзы — аналогичны прогрессивным очкам, имеют несколько оптических зон для разных расстояний.
• Монозрение — один глаз корректируется для дали, другой — для близи. Требует адаптации и не подходит всем пациентам.

Хирургические методы

• Лазерная коррекция (LASIK, PRK) — может использоваться для создания монозрения или для коррекции одного глаза на близь. Однако лазер не восстанавливает аккомодацию, а лишь изменяет рефракцию роговицы.
• Замена хрусталика (рефракционная ленсэктомия) — удаление естественного хрусталика и имплантация искусственной интраокулярной линзы (ИОЛ). Современные мультифокальные и аккомодирующие ИОЛ позволяют добиться хорошего зрения на разных расстояниях. Этот метод особенно показан при сопутствующей катаракте.
• Имплантация роговичных инлей — введение небольшого устройства в строму роговицы, увеличивающего глубину фокуса. Метод мало распространён из-за риска осложнений.

Медикаментозная терапия

В ряде стран изучаются препараты, улучшающие эластичность хрусталика (например, на основе липидов или антиоксидантов), но их эффективность пока не доказана в крупных клинических исследованиях. Глазные капли с пилокарпином (миотик) временно улучшают зрение вблизи за счёт сужения зрачка и увеличения глубины фокуса, но имеют побочные эффекты (головные боли, спазм аккомодации) и не рекомендованы для длительного применения.

Прогноз и профилактика

Пресбиопия — необратимый процесс, но он не приводит к слепоте. При своевременной коррекции качество жизни не страдает. Со временем, по мере прогрессирования, требуется увеличение оптической силы линз (в среднем на 0,5—0,75 диоптрии каждые 2—3 года). К 60—65 годам процесс стабилизируется.

Специфических мер профилактики не существует, так как пресбиопия обусловлена естественным старением. Однако некоторые факторы могут замедлить её развитие или уменьшить дискомфорт:

• регулярные осмотры у офтальмолога (не реже 1 раза в год после 40 лет);
• коррекция сопутствующих нарушений рефракции (миопии, гиперметропии, астигматизма);
• достаточное освещение рабочего места;
• соблюдение режима зрительной работы (перерывы каждые 30—40 минут);
• защита глаз от ультрафиолета (ношение солнцезащитных очков);
• отказ от курения, которое ускоряет дегенеративные изменения в хрусталике.

Интересные факты

• Термин «пресбиопия» происходит от греческих слов «пресбюс» (старый) и «опс» (глаз).
• Впервые пресбиопия была описана ещё в античности. Аристотель упоминал, что пожилые люди видят близкие предметы хуже, чем далёкие.
• Некоторые животные, например, кошки и собаки, также страдают пресбиопией, но она редко диагностируется в ветеринарной практике.
• В Китае и ряде других стран Азии для коррекции пресбиопии традиционно использовали специальные очки с выпуклыми линзами, которые называли «очками для чтения» ещё в XV веке.

Источники

• Аветисов Э. С. «Близорукость». — М.: Медицина, 1986.
• Водовозов А. М. «Оптика и рефракция глаза». — СПб.: Фолиант, 2007.
• Глазные болезни: учебник / под ред. В. Г. Копаевой. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2019.
• Нероев В. В. «Офтальмология: национальное руководство». — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2019.
• World Health Organization. Global data on visual impairments 2010. — Geneva: WHO, 2012.