Гипертензивная болезнь сердца (I11)¶

Гипертензивная болезнь с преимущественным поражением сердца без сердечной недостаточности — форма первичной артериальной гипертензии, при которой ведущим органом-мишенью выступает сердце, а признаки сердечной недостаточности на момент обследования отсутствуют. В Международной классификации болезней десятого пересмотра (МКБ-10) соответствует коду I11.0 (гипертензивная болезнь сердца с застойной сердечной недостаточностью) и I11.9 (гипертензивная болезнь сердца без сердечной недостаточности); именно код I11.9 обозначает рассматриваемое состояние. По МКБ-11 категория перекодирована как BA00 «Гипертензивная болезнь сердца».

¶Классификация

Согласно МКБ-10, блок I10–I13 объединяет гипертензивные болезни с поражением сердца, почек и сосудов:

Подкатегория I11.9 фиксирует поражение сердца при артериальной гипертензии без клинических признаков сердечной недостаточности. Диагноз ставится на основании подтверждённой артериальной гипертензии и данных, свидетельствующих о гипертрофии миокарда левого желудочка, ишемической болезни сердца или ином кардиальном поражении, но без симптомов застоя.

¶Патогенез

При длительном повышении артериального давления левый желудочек вынужден работать против повышенного постнагрузки (послесосудистого сопротивления). В ответ на хроническую перегрузку давлением кардиомиоциты гипертрофируются — развивается концентрическая гипертрофия миокарда левого желудочка (ГЛЖ). На ранних стадиях это компенсаторный механизм, обеспечивающий нормальный ударный объём; со временем ремоделирование миокарда сопровождается интерстициальным фиброзом, диастолической дисфункцией и нарушением коронарного кровотока.

Параллельно артериальная гипертензия ускоряет атеросклеротическое поражение коронарных артерий, что формирует ишемическую болезнь сердца. Таким образом, «преимущественное поражение сердца» включает два основных варианта: ГЛЖ как прямое следствие давления и ишемию миокарда как следствие атеросклероза.

¶Клиническая картина

При I11.9 симптоматика определяется артериальной гипертензией и поражением сердца, но признаки застойной сердечной недостаточности (одышка в покое, отёки, набухание шейных вен, увеличение печени) отсутствуют. Возможны:

• головные боли, головокружение, шум в ушах;
• кардиалгии, ощущение перебоев в работе сердца;
• одышка при физической нагрузке (до появления застоя);
• сердцебиение, связанное с гипертрофией и диастолической дисфункцией.

Физикально может определяться расширенная влево верхушечная толчок, акцент II тона над аортой.

¶Диагностика

Основные методы подтверждения поражения сердца при артериальной гипертензии:

1. Электрокардиография (ЭКГ) — критерии Соколова-Лайона (S в V1 + R в V5/V6 ≥ 35 мм), Ромхилта-Эстеса (≥ 3 баллов), Cornell (R в aVL + S в V3 > 28 мм у мужчин и > 20 мм у женщин) свидетельствуют о ГЛЖ.
2. Эхокардиография — «золотой стандарт»: измерение индекса массы миокарда левого желудочка (ИММЛЖ), относительной толщины стенки. Диагноз ГЛЖ ставится при ИММЛЖ > 115 г/м² у мужчин и > 95 г/м² у женщин.
3. Суточное мониторирование артериального давления (СМАД) — подтверждение и характер артериальной гипертензии, включая неблагоприятный «недипперский» профиль.
4. Рентгенография органов грудной клетки — при выраженной ГЛЖ определяется расширение тени сердца влево без признаков венозного застоя.
5. Биохимический анализ крови — оценка функции почек, липидного профиля, уровня натрийуретических пептидов (при сомнении в отсутствии сердечной недостаточности).

Дифференциальную диагностику ведут с вторичными причинами гипертензии (реноваскулярная, феохромоцитома, первичный альдостеронизм), кардиомиопатиями иной природы, клапанными пороками.

¶Лечение

Терапия при I11.9 включает два направления: контроль артериального давления и устранение/замедление поражения сердца.

¶Антигипертензивная терапия

Рекомендуемые классы препаратов по российским и международным рекомендациям (РКО/РНКА, ESC/ESH):

• ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ) или сартаны — препараты первого выбора при ГЛЖ, поскольку уменьшают массу миокарда;
• бета-адреноблокаторы — при сопутствующей ишемической болезни сердца, тахиаритмиях;
• антагонисты кальция — при сочетании с атеросклерозом периферических артерий;
• тиазидные и тиазидоподобные диуретики — при объёмной перегрузке.

Целевой уровень артериального давления — ниже 130/80 мм рт. ст. для большинства пациентов.

¶Немедикаментозные меры

Ограничение поваренной соли (до 5 г/сут), нормализация массы тела, регулярная аэробная нагрузка (150 мин/нед), отказ от курения, ограничение алкоголя, контроль липидного профиля и глюкозы крови.

¶Ведение поражения сердца

При подтверждённой ГЛЖ доказан регресс массы миокарда на фоне ИАПФ, сартанов и антагонистов кальция. При сопутствующей ишемии миокарда назначают статины, антиагреганты. Пациенты с I11.9 подлежат диспансерному наблюдению у кардиолога с периодической (ежегодной) эхокардиографией для раннего выявления перехода к застойной сердечной недостаточности (I11.0).

¶Прогноз

Прогноз при своевременно выявленном и контролируемом состоянии относительно благоприятен: регресс ГЛЖ и нормализация артериального давления снижают риск инфаркта миокарда, инсульта и прогрессирования к сердечной недостаточности. При отсутствии лечения гипертрофия миокарда прогрессирует, повышая риск фатальных аритмий и застойной сердечной недостаточности.

¶Источники

• Классификация и диагностика артериальной гипертензии (МКБ-10, МКБ-11).
• Клинические рекомендации Российского кардиологического общества «Артериальная гипертензия у взрослых».
• Рекомендации ESC/ESH по диагностике и лечению артериальной гипертензии (2018, 2023).
• Национальные клинические рекомендации «Хроническая сердечная недостаточность» (РНКА).
• Мамедов М. Н. и соавт. «Артериальная гипертензия: национальное руководство».