Холинергическая крапивница: симптомы и лечение¶

Холинергическая крапивница — это форма физической крапивницы, при которой на коже появляются зудящие волдыри (уртикарии) и эритема в ответ на повышение температуры тела, вызванное физической нагрузкой, эмоциональным стрессом или воздействием тепла. Заболевание относится к группе хронических индуцированных крапивниц и связано с реакцией иммунной системы на ацетилхолин — нейромедиатор, выделяющийся при активации парасимпатической нервной системы.

¶Этиология и патогенез

Точный механизм развития холинергической крапивницы окончательно не изучен. Считается, что повышение температуры тела стимулирует потоотделение и выделение ацетилхолина из окончаний симпатических нервов, иннервирующих потовые железы. У предрасположенных лиц это приводит к дегрануляции тучных клеток кожи и высвобождению гистамина и других медиаторов воспаления, что вызывает расширение сосудов и образование волдырей.

Заболевание чаще встречается у молодых людей (15–35 лет), при этом у части пациентов наблюдается атопия (склонность к аллергическим реакциям). Провоцирующими факторами могут выступать:

• интенсивная физическая нагрузка;
• горячий душ или ванна;
• посещение сауны или бани;
• эмоциональное возбуждение;
• употребление острой пищи;
• лихорадочные состояния.

¶Симптомы

Клиническая картина характеризуется внезапным появлением множественных мелких (1–3 мм) зудящих волдырей, окружённых зоной покраснения. Высыпания обычно возникают в течение нескольких минут после провоцирующего воздействия и локализуются преимущественно на верхней части туловища, шее, руках и лице. В отличие от обычной крапивницы, волдыри при холинергической форме имеют небольшие размеры и склонны к слиянию, образуя обширные участки эритемы.

Субъективные ощущения включают интенсивный зуд, жжение и покалывание. Симптомы, как правило, сохраняются от 30 минут до 2 часов и исчезают самостоятельно после охлаждения кожи. В редких случаях возможны системные проявления: головная боль, тошнота, бронхоспазм, тахикардия. Тяжёлые генерализованные реакции с падением артериального давления встречаются крайне редко, но требуют немедленной медицинской помощи.

¶Диагностика

Диагноз устанавливается на основании анамнеза и клинической картины. Для подтверждения проводится провокационная проба: пациенту предлагают выполнить физические упражнения в тёплой одежде или погрузить конечности в горячую воду (42–43 °C) на 10–15 минут. Появление характерных мелких волдырей подтверждает диагноз. Дополнительно могут проводиться:

• тест с метахолином (интрадермальное введение ацетилхолинового аналога);
• общий анализ крови (для исключения системных заболеваний);
• определение уровня иммуноглобулина E (при подозрении на атопию);
• дифференциальная диагностика с другими формами крапивницы (холодовая, аквагенная, контактная).

¶Лечение

Терапия холинергической крапивницы направлена на купирование симптомов и профилактику обострений. Основу лечения составляют антигистаминные препараты второго поколения (цетиризин, лоратадин, фексофенадин), которые назначаются курсом от 2 до 4 недель. При недостаточной эффективности доза может быть увеличена в 2–4 раза под контролем врача.

В резистентных случаях применяются:

• комбинация H1- и H2-блокаторов гистаминовых рецепторов;
• глюкокортикостероиды короткими курсами (при тяжёлом течении);
• антагонисты лейкотриеновых рецепторов (монтелукаст);
• омализумаб (моноклональное антитело к иммуноглобулину E) при тяжёлых формах, не поддающихся стандартной терапии.

Немедикаментозные меры включают избегание провоцирующих факторов: умеренность в физических нагрузках, прохладный душ вместо горячего, контроль эмоционального состояния. В ряде случаев рекомендуется постепенное повышение толерантности к теплу (адаптация организма путём регулярных кратковременных тепловых воздействий).

¶Профилактика и прогноз

Специфической профилактики не существует. Пациентам рекомендуется вести дневник симптомов для выявления индивидуальных триггеров. Прогноз, как правило, благоприятный: у большинства больных симптомы спонтанно редуцируются в течение нескольких лет. Однако у части пациентов заболевание может сохраняться десятилетиями, существенно снижая качество жизни. Регулярное наблюдение у аллерголога-иммунолога и соблюдение рекомендаций позволяют контролировать состояние и избегать осложнений.

¶Источники

• Клинические рекомендации «Крапивница» (Российское общество дерматовенерологов и косметологов).
• Zuberbier T. et al. The EAACI/GA²LEN/EDF/WAO guideline for the definition, classification, diagnosis and management of urticaria. Allergy, 2018.
• Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению крапивницы (Российская ассоциация аллергологов и клинических иммунологов).