Импульсивное расстройство

Импульсивное расстройство (также расстройство контроля импульсов, импульсивно-компульсивное расстройство) — это группа психических нарушений, характеризующихся неспособностью сопротивляться влечениям, побуждениям или импульсам к совершению действий, которые могут быть опасными для самого человека или окружающих. В Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) данные расстройства кодируются в рубрике F63 «Расстройства привычек и влечений». В DSM-5 (Диагностическое и статистическое руководство по психическим расстройствам) они выделены в отдельную категорию «Расстройства контроля импульсов и поведения».

Классификация и виды

Импульсивные расстройства включают несколько клинических форм, различающихся по объекту влечения и характеру поведения. Основные виды:

• Патологическое влечение к азартным играм (лудомания) — непреодолимая потребность участвовать в азартных играх, несмотря на финансовые, социальные и личные последствия.
• Клептомания — периодически возникающее влечение к краже предметов, не имеющих материальной ценности для человека.
• Пиромания — намеренное поджигательство, вызванное напряжением и удовольствием от наблюдения за огнём.
• Трихотилломания — компульсивное выдёргивание волос на голове, бровях, ресницах или других частях тела.
• Дерматилломания (экскориация) — навязчивое расчёсывание кожи, выдавливание прыщей или сдирание корок.
• Интермиттирующее взрывное расстройство — эпизодические вспышки агрессии, несоразмерные по силе провоцирующему фактору.
• Компульсивное переедание — приступы неконтролируемого потребления пищи без последующего очищения организма (в отличие от нервной булимии).

В некоторых классификациях к импульсивным расстройствам относят также патологическое влечение к покупкам (ониоманию), интернет-зависимость и компульсивное сексуальное поведение, хотя эти формы не всегда выделяются в отдельные диагностические категории.

Этиология и патогенез

Точные причины импульсивных расстройств до конца не установлены. Исследования указывают на многофакторную природу нарушений, включающую:

• Нейробиологические факторы. Дисфункция префронтальной коры головного мозга, отвечающей за торможение импульсов и принятие решений, а также нарушения в работе дофаминовой и серотониновой систем. Снижение уровня серотонина связывают с ослаблением контроля над импульсами.
• Генетическая предрасположенность. Наличие импульсивных расстройств у родственников первой степени родства повышает риск развития аналогичных нарушений. Исследования близнецов показывают наследственный компонент, особенно для лудомании и трихотилломании.
• Психологические особенности. Лица с импульсивными расстройствами часто демонстрируют повышенную возбудимость, низкую толерантность к фрустрации, склонность к поиску острых ощущений и трудности в регуляции эмоций.
• Социальные и средовые факторы. Детские психотравмы, жестокое обращение, неблагоприятная семейная обстановка, а также доступность объекта влечения (например, азартных игр или интернета) могут способствовать развитию расстройства.

Клиническая картина

Общим для всех импульсивных расстройств является циклический характер поведения, состоящий из нескольких фаз:

1. Фаза напряжения. Возникает нарастающее чувство внутреннего дискомфорта, тревоги или возбуждения, которое может быть спровоцировано определёнными ситуациями, мыслями или эмоциональными состояниями.
2. Фаза совершения действия. Человек испытывает непреодолимое желание выполнить импульсивный акт. В момент действия часто наблюдается чувство облегчения, удовольствия или эйфории.
3. Фаза разрядки. После совершения действия наступает временное успокоение, которое может сменяться чувством вины, стыда, самоупреками или сожалением.

Клинические проявления зависят от конкретного вида расстройства. При интермиттирующем взрывном расстройстве эпизоды агрессии могут включать словесные оскорбления, угрозы, физическое насилие или разрушение имущества. При клептомании кража совершается не из корыстных побуждений, а для снятия напряжения. При трихотилломании выдёргивание волос может сопровождаться их поеданием (трихофагия), что в редких случаях приводит к кишечной непроходимости.

Диагностика

Диагностика импульсивных расстройств проводится психиатром или клиническим психологом на основе критериев МКБ-10 или DSM-5. Основные диагностические критерии включают:

• повторяющиеся эпизоды неконтролируемого влечения к определённому действию;
• нарастающее напряжение перед совершением действия;
• чувство удовольствия или облегчения во время или сразу после действия;
• значительное ухудшение социального, профессионального или личного функционирования;
• исключение других психических расстройств (например, биполярного аффективного расстройства, обсессивно-компульсивного расстройства, психотических нарушений) и органических поражений мозга.

Дифференциальная диагностика важна, так как импульсивное поведение может быть симптомом других заболеваний, включая расстройства личности (пограничное, антисоциальное), злоупотребление психоактивными веществами или неврологические состояния (например, черепно-мозговые травмы, опухоли лобных долей).

Лечение

Терапия импульсивных расстройств комплексная и включает психотерапевтические, фармакологические и социальные подходы.

Психотерапия

Наиболее эффективным методом считается когнитивно-поведенческая терапия (КПТ), направленная на выявление и изменение дисфункциональных мыслей и поведенческих паттернов. В рамках КПТ используются:

• техники самоконтроля и предотвращения рецидивов;
• обучение навыкам управления стрессом и эмоциональной регуляции;
• когнитивная реструктуризация для снижения иррациональных убеждений, связанных с влечением.

Для некоторых расстройств (например, трихотилломании) применяется терапия обратных привычек — замена импульсивного действия на альтернативное, не причиняющее вреда.

Фармакотерапия

Медикаментозное лечение подбирается индивидуально. Используются:

• Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС) — флуоксетин, сертралин, пароксетин — для снижения импульсивности и компульсивных симптомов.
• Стабилизаторы настроения — литий, вальпроаты — при интермиттирующем взрывном расстройстве.
• Антагонисты опиоидных рецепторов — налтрексон — показали эффективность при лудомании и трихотилломании.
• Атипичные антипсихотики — в редких случаях при тяжёлых формах с агрессивным поведением.

Социальная поддержка

Группы самопомощи (например, «Анонимные игроки» для лиц с лудоманией), семейная терапия и психообразование помогают снизить стигматизацию и улучшить приверженность лечению. В ряде стран существуют программы ограничения доступа к объектам влечения (например, добровольное исключение из казино или установка блокировок на азартные сайты).

Эпидемиология

Распространённость импульсивных расстройств варьирует в зависимости от конкретного вида. По данным Всемирной организации здравоохранения, лудомания в течение жизни встречается у 0,5–2% населения, клептомания — у 0,3–0,6%, трихотилломания — у 1–2%. Интермиттирующее взрывное расстройство диагностируется у 5–7% населения, чаще у мужчин. Многие случаи остаются невыявленными из-за скрытого характера поведения и стигматизации.

Прогноз

Прогноз зависит от формы расстройства, своевременности лечения и наличия сопутствующих психических нарушений (депрессии, тревожных расстройств, зависимостей). При адекватной терапии возможна стойкая ремиссия, однако полное излечение достигается не всегда. Хроническое течение характерно для трихотилломании и лудомании. Без лечения импульсивные расстройства могут приводить к серьёзным последствиям: финансовым потерям, разрушению социальных связей, правовым проблемам, самоповреждениям и суицидальному поведению.

Источники

• Международная классификация болезней 10-го пересмотра (МКБ-10). Класс V: Психические расстройства и расстройства поведения. — ВОЗ, 1992.
• American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fifth Edition (DSM-5). — Arlington, VA, 2013.
• Grant J. E., Potenza M. N. (eds.). The Oxford Handbook of Impulse Control Disorders. — Oxford University Press, 2012.
• Короленко Ц. П., Дмитриева Н. В. Психиатрия: руководство для врачей. — М.: Медицина, 2000.
• Hollander E., Stein D. J. (eds.). Clinical Manual of Impulse-Control Disorders. — American Psychiatric Publishing, 2006.