Исследование PREDIMED

Исследование PREDIMED — это крупное многоцентровое рандомизированное контролируемое клиническое исследование, проведённое в Испании с 2003 по 2011 год. Его целью была оценка влияния средиземноморской диеты на первичную профилактику сердечно-сосудистых заболеваний. Исследование стало одним из самых цитируемых и влиятельных в области нутрициологии, однако его результаты и методология неоднократно подвергались критике и пересмотру.

История и предпосылки

Идея исследования возникла на фоне накопленных эпидемиологических данных, указывающих на связь средиземноморской диеты с низким уровнем сердечно-сосудистых заболеваний и общей смертности в странах Средиземноморья. К началу 2000-х годов не было убедительных доказательств из рандомизированных контролируемых испытаний, подтверждающих эффективность этой диеты. Существовавшие исследования были либо обсервационными, либо небольшими по размеру.

Исследование PREDIMED (PREvención con DIeta MEDiterránea) было инициировано группой испанских учёных под руководством доктора Рамона Эструха (Ramon Estruch) из Университета Барселоны. Финансирование осуществлялось за счёт государственных грантов Испании (в частности, Министерства здравоохранения) и частных пожертвований, включая поддержку от производителей оливкового масла и орехов. Это обстоятельство впоследствии стало предметом критики.

Дизайн и методология

Участники

В исследование были включены 7447 участников (мужчины и женщины) в возрасте от 55 до 80 лет. Критериями включения были наличие как минимум одного из следующих факторов риска: сахарный диабет 2 типа, артериальная гипертензия, дислипидемия (повышенный уровень холестерина или триглицеридов), избыточная масса тела или ожирение, а также семейный анамнез сердечно-сосудистых заболеваний. Участники не имели сердечно-сосудистых заболеваний на момент включения (первичная профилактика).

Группы вмешательства

Участники были случайным образом распределены в три группы:

1. Средиземноморская диета с добавлением оливкового масла первого отжима (extra virgin olive oil). Участникам выдавали бесплатно 1 литр оливкового масла в неделю для себя и своей семьи. Рекомендовалось употреблять не менее 4 столовых ложек в день.
2. Средиземноморская диета с добавлением орехов. Участникам выдавали 30 граммов орехов в день (смесь грецких орехов, миндаля и фундука). Рекомендовалось употреблять их в качестве перекуса.
3. Контрольная группа (диета с низким содержанием жиров). Участникам этой группы рекомендовали следовать стандартным диетическим рекомендациям по снижению потребления всех видов жиров (насыщенных, ненасыщенных, трансжиров) до менее 30% от общей калорийности.

Вмешательство и наблюдение

Участники всех групп проходили регулярные консультации с диетологами. В группах средиземноморской диеты проводились групповые занятия и индивидуальные консультации, направленные на изменение пищевых привычек. Контрольная группа получала базовые рекомендации по снижению жиров.

Первичной конечной точкой был составной показатель, включающий: инфаркт миокарда, инсульт или смерть от сердечно-сосудистых причин. Вторичные конечные точки включали отдельные компоненты первичной точки, а также общую смертность, новые случаи диабета, рака и когнитивных нарушений.

Планируемая продолжительность наблюдения составляла 6 лет. Однако исследование было остановлено досрочно в 2011 году после 4,8 лет наблюдения по рекомендации независимого комитета по мониторингу данных и безопасности (DSMB) из-за явного преимущества средиземноморской диеты.

Основные результаты

Первоначальные результаты, опубликованные в 2013 году в престижном журнале The New England Journal of Medicine (NEJM), показали впечатляющие данные:

• Снижение риска первичной конечной точки: Средиземноморская диета с добавлением оливкового масла снижала риск развития сердечно-сосудистых событий (инфаркт, инсульт, смерть) на 30% по сравнению с контрольной диетой с низким содержанием жиров.
• Снижение риска первичной конечной точки: Средиземноморская диета с добавлением орехов снижала риск на 28%.
• Эффект в отношении инсульта: Наиболее выраженным было снижение риска инсульта (примерно на 40%).
• Влияние на массу тела: Несмотря на высокое содержание жиров (особенно в группе с оливковым маслом), участники не набирали вес, а в некоторых случаях даже худели.

Эти результаты были восприняты как убедительное доказательство пользы средиземноморской диеты для здоровья сердца и сосудов. Они легли в основу многих национальных и международных диетических рекомендаций.

Критика, ретракция и пересмотр

Проблемы с рандомизацией

Вскоре после публикации в 2013 году возникли серьёзные сомнения в методологии. Критики, в том числе статистик Джон Иоаннидис (John Ioannidis), указали на то, что рандомизация участников по группам была проведена с нарушениями. В частности, в некоторых центрах участников распределяли не случайным образом, а по чётным и нечётным дням недели, что могло привести к систематической ошибке. Кроме того, в контрольной группе оказалось больше участников с ожирением и диабетом, чем в группах вмешательства, что могло исказить результаты.

Ретракция и повторный анализ

В 2018 году редакция The New England Journal of Medicine опубликовала «выражение обеспокоенности» (expression of concern) в отношении статьи 2013 года. В 2019 году авторы по собственной инициативе отозвали (ретрагировали) оригинальную публикацию. Причиной послужило то, что в 15 из 89 центров рандомизация была нарушена, и данные этих центров были исключены из повторного анализа.

В 2021 году в том же NEJM была опубликована исправленная версия исследования. В ней были проанализированы данные только тех центров, где рандомизация была проведена корректно. Результаты повторного анализа оказались менее впечатляющими:

• Снижение риска первичной конечной точки: Средиземноморская диета с добавлением оливкового масла снижала риск на 26% (статистическая значимость сохранилась).
• Снижение риска первичной конечной точки: Средиземноморская диета с добавлением орехов снижала риск на 21% (статистическая значимость сохранилась, но была менее выраженной).

Таким образом, основные выводы о пользе средиземноморской диеты были подтверждены, но с меньшей статистической силой. Дополнительным аргументом в пользу достоверности результатов стало то, что многие вторичные конечные точки (например, снижение риска диабета и улучшение когнитивных функций) также были подтверждены в других независимых исследованиях.

Финансирование и конфликт интересов

Исследование частично финансировалось отраслевыми организациями, в частности, Международным советом по оливковому маслу (International Olive Council) и Калифорнийской комиссией по грецким орехам (California Walnut Commission). Это вызывало критику со стороны некоторых учёных, которые указывали на потенциальный конфликт интересов. Однако авторы исследования утверждали, что спонсоры не участвовали в дизайне исследования, сборе данных, анализе или публикации результатов.

Значение и влияние

Несмотря на методологические проблемы и ретракцию, исследование PREDIMED остаётся одним из наиболее значимых в области нутрициологии. Оно предоставило одни из самых сильных на сегодняшний день доказательств того, что диетические вмешательства могут существенно снижать риск сердечно-сосудистых заболеваний. Исследование продемонстрировало, что диета с высоким содержанием полезных жиров (оливковое масло, орехи) может быть более эффективной для профилактики, чем диета с низким содержанием всех жиров.

Исследование PREDIMED также стимулировало проведение последующих исследований, таких как PREDIMED-Plus (включающее физическую активность и снижение веса), и укрепило позиции средиземноморской диеты как одной из самых здоровых моделей питания в мире.

Источники

1. Estruch, R., et al. (2013). Primary Prevention of Cardiovascular Disease with a Mediterranean Diet. The New England Journal of Medicine, 368(14), 1279–1290. (Ретракция 2019 г.)
2. Estruch, R., et al. (2021). Primary Prevention of Cardiovascular Disease with a Mediterranean Diet Supplemented with Extra-Virgin Olive Oil or Nuts. The New England Journal of Medicine, 384(15), 1419–1428. (Исправленная версия)
3. Ioannidis, J. P. A. (2018). The Challenge of Reforming Nutritional Epidemiologic Research. JAMA, 320(10), 969–970.
4. Martínez-González, M. A., et al. (2019). Cohort Profile: The PREDIMED Study. International Journal of Epidemiology, 48(3), 733–734.
5. Ros, E., et al. (2014). A Mediterranean Diet and Cardiovascular Risk: The PREDIMED Trial. Journal of the American College of Cardiology, 64(17), 1811–1822.