Кавернозный туберкулёз

Кавернозный туберкулёз — это форма туберкулёза лёгких, характеризующаяся наличием в лёгочной ткани сформированной полости распада (каверны), возникающей на фоне прогрессирования других форм заболевания. Данная стадия является фазой деструктивного туберкулёза и представляет собой клинико-морфологический вариант, при котором специфическое воспаление приводит к некрозу и разрушению лёгочной паренхимы с образованием стойкой полости. Кавернозный туберкулёз не является самостоятельной нозологической единицей, а рассматривается как этап эволюции первичного или вторичного туберкулёзного процесса, чаще всего развивающийся из инфильтративного или диссеминированного туберкулёза.

Этиология и патогенез

Возбудителем заболевания является микобактерия туберкулёза (Mycobacterium tuberculosis complex), преимущественно человеческий (M. tuberculosis) и бычий (M. bovis) типы. Патогенез кавернозного туберкулёза связан с неспособностью иммунной системы организма локализовать воспалительный очаг. В зоне туберкулёзного поражения (инфильтрата, очага или туберкуломы) происходит казеозный некроз — творожистое омертвение тканей. Под воздействием протеолитических ферментов макрофагов и нейтрофилов, а также в результате нарушения микроциркуляции, казеозные массы разжижаются и отторгаются через дренирующий бронх. Таким образом формируется полость, стенки которой состоят из трёх слоёв: внутреннего (пиогенного), среднего (грануляционного, содержащего эпителиоидные и гигантские клетки Пирогова-Лангханса) и наружного (соединительнотканного).

Ключевым фактором образования каверны является деструкция коллагеновых и эластических волокон лёгкого, что приводит к необратимому изменению архитектоники органа. При отсутствии лечения процесс прогрессирует: каверна увеличивается, стенки её утолщаются, а вокруг неё формируется зона перифокального воспаления.

Классификация

В клинической практике выделяют несколько стадий и типов кавернозного туберкулёза в зависимости от характера полости и динамики процесса.

По стадии формирования

Фаза распада (свежая каверна): характеризуется наличием полости с тонкими стенками (1–2 мм), нечёткими контурами и зоной перифокального воспаления вокруг. Полость может содержать секвестры казеозных масс.
Сформированная (эластическая) каверна: стенки полости уплотняются, достигая толщины 3–5 мм, чётко отграничены от окружающей ткани. Перифокальное воспаление уменьшается или исчезает.
Фиброзная каверна: стенки полости становятся плотными, фиброзными, толщиной до 1–2 см. Внутренняя поверхность неровная, часто покрыта казеозными наложениями. Вокруг каверны — выраженный фиброз и деформация лёгочной ткани.

По морфологическим особенностям

Эластическая (свежая) каверна: стенки образованы грануляционной тканью с небольшим количеством коллагеновых волокон.
Фиброзная каверна: преобладание грубой волокнистой соединительной ткани, склероз и гиалиноз стенок.
Санированная (заживающая) каверна: полость очищается от казеозных масс, стенки выстилаются эпителием, но полость не спадается — формируется кистоподобная структура.

По количеству и локализации

Одиночная каверна: одна полость в одном сегменте или доле лёгкого.
Множественные каверны: две и более полости в одном или разных лёгких.
Двусторонние каверны: полости присутствуют в обоих лёгких.

Клиническая картина

Симптоматика кавернозного туберкулёза вариабельна и зависит от стадии процесса, распространённости, наличия осложнений и общего состояния пациента. В отличие от инфильтративной формы, кавернозный туберкулёз часто протекает с менее выраженной интоксикацией, однако имеет характерные признаки.

Основные симптомы

Кашель: сухой или с небольшим количеством мокроты, часто приступообразный. При прорыве каверны в бронх кашель усиливается, а количество мокроты резко возрастает.
Кровохарканье: один из наиболее характерных симптомов, обусловленный аррозией сосудов в стенке каверны. Может проявляться от прожилок крови в мокроте до лёгочного кровотечения.
Боли в грудной клетке: тупые, ноющие, чаще на стороне поражения, усиливаются при кашле и глубоком дыхании.
Лихорадка: субфебрильная температура (37–38 °C), чаще в вечернее время. При обострении или присоединении вторичной инфекции возможна высокая лихорадка.
Общие симптомы интоксикации: слабость, потливость (особенно ночная), снижение аппетита, потеря массы тела, тахикардия.

Аускультативная и перкуторная картина

При физикальном обследовании над областью каверны может выслушиваться бронхиальное дыхание, а при наличии жидкого содержимого — влажные разнокалиберные хрипы. Характерен симптом «звука треснувшего горшка» при перкуссии над крупной каверной. Однако при глубоком расположении полости или при её небольших размерах физикальные данные могут быть скудными.

Диагностика

Диагноз устанавливается на основании комплекса клинических, лабораторных и инструментальных методов.

Лучевая диагностика

Рентгенография лёгких (обзорная и боковая): основной метод выявления каверн. На снимках видна полость с чёткими или нечёткими контурами, окружённая зоной инфильтрации или фиброза. Характерен симптом «дорожки» к корню лёгкого (воспалительный тяж).
Компьютерная томография (КТ) высокого разрешения: наиболее информативный метод. Позволяет оценить толщину стенок каверны, её содержимое, состояние окружающей ткани, выявить мелкие полости, не видимые на рентгенограммах, а также дифференцировать каверну от абсцесса, рака или кисты.
Томография: используется для уточнения структуры полости при невозможности проведения КТ.

Лабораторные методы

Микроскопия мокроты (по Цилю-Нильсену или люминесцентная): выявление кислотоустойчивых микобактерий (КУБ). Является быстрым и доступным методом.
Посев мокроты на питательные среды (Левенштейна-Йенсена, Middlebrook 7H11): позволяет подтвердить диагноз и определить лекарственную чувствительность возбудителя. Результат получают через 3–8 недель.
Молекулярно-генетические методы (ПЦР, GeneXpert): высокочувствительные и быстрые тесты, позволяющие выявить ДНК микобактерий и мутации, связанные с устойчивостью к рифампицину (ключевой маркер множественной лекарственной устойчивости).
Общий анализ крови: неспецифические изменения — лейкоцитоз, лимфопения, ускорение СОЭ.
Туберкулиновые пробы (проба Манту, Диаскинтест): положительный результат указывает на инфицирование, но не является специфичным для активного процесса.

Дифференциальная диагностика

Кавернозный туберкулёз необходимо отличать от:

Абсцесса лёгкого (обычно с горизонтальным уровнем жидкости, гнойной мокротой, аэробной флорой).
Распадающегося периферического рака лёгкого (симптом «раковой каверны» с толстыми, неровными стенками).
Кист лёгких (тонкостенные, без инфильтрации).
Грибковых поражений (аспергиллёз, гистоплазмоз).

Лечение

Лечение кавернозного туберкулёза проводится в условиях специализированного противотуберкулёзного стационара. Основной метод — длительная комбинированная химиотерапия.

Медикаментозная терапия

Режимы химиотерапии: назначаются в соответствии с чувствительностью возбудителя. Стандартный режим включает четыре препарата первого ряда (изониазид, рифампицин, пиразинамид, этамбутол) в течение 2 месяцев, затем два препарата (изониазид и рифампицин) ещё 4–7 месяцев. При множественной лекарственной устойчивости (МЛУ) используются препараты второго ряда (фторхинолоны, аминогликозиды, этионамид, циклосерин и др.) на срок до 18–24 месяцев.
Патогенетическая терапия: включает дезинтоксикацию, коррекцию метаболических нарушений, иммуномодуляторы (по показаниям), витамины.
Симптоматическая терапия: кровоостанавливающие средства при кровохарканье, муколитики, бронходилататоры.

Хирургическое лечение

При неэффективности консервативной терапии, наличии больших или фиброзных каверн, а также при угрожающих жизни осложнениях (лёгочное кровотечение, спонтанный пневмоторакс) применяются хирургические методы:

Резекция лёгкого (сегментэктомия, лобэктомия, билобэктомия): удаление каверны вместе с поражённым участком лёгкого.
Пневмонэктомия: удаление всего лёгкого при тотальном поражении.
Коллапсохирургические операции (торакопластика): создание искусственного пневмоторакса для спадения каверны. Применяется реже, в основном при распространённых двусторонних процессах.

Осложнения

Кавернозный туберкулёз может приводить к ряду тяжёлых осложнений, часть из которых представляет непосредственную угрозу для жизни:

Лёгочное кровотечение: возникает при разрушении крупного сосуда в стенке каверны. Может быть массивным и фатальным.
Спонтанный пневмоторакс: прорыв каверны в плевральную полость с попаданием воздуха и развитием коллапса лёгкого.
Эмпиема плевры: инфицирование плевральной полости с образованием гноя.
Бронхогенное обсеменение: распространение микобактерий по бронхиальному дереву с формированием новых очагов в других отделах лёгких.
Туберкулёзный менингит: гематогенное распространение инфекции в мозговые оболочки (редко, но крайне опасно).
Лёгочно-сердечная недостаточность: развивается при обширном фиброзе и деформации лёгочной ткани.

Прогноз

Прогноз при кавернозном туберкулёзе зависит от своевременности диагностики, адекватности лечения, лекарственной чувствительности возбудителя и общего состояния пациента. При раннем выявлении и правильной терапии возможно заживление каверны с формированием рубца или санированной полости. Однако при запущенных формах, особенно при фиброзно-кавернозном туберкулёзе, прогноз серьёзный: процесс может прогрессировать, приводить к необратимым изменениям лёгких и инвалидизации. Летальность при нелеченом кавернозном туберкулёзе высока, особенно при развитии массивного кровотечения.

Профилактика

Профилактика кавернозного туберкулёза сводится к общим мерам борьбы с туберкулёзом:

Вакцинация БЦЖ новорождённых.
Регулярное флюорографическое обследование населения (не реже 1 раза в 2 года для взрослых).
Своевременное выявление и лечение инфильтративных и других форм туберкулёза.
Химиопрофилактика у лиц из групп риска (контактные, ВИЧ-инфицированные).
Санитарно-просветительная работа и соблюдение санитарно-гигиенических норм.

Источники

Перельман М.И., Богадельникова И.В. Фтизиатрия: учебник. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2010.
Клинические рекомендации «Туберкулёз у взрослых» (утв. Минздравом РФ, 2022).
Мишин В.Ю. Туберкулёз лёгких: клиника, диагностика, лечение. — М.: Медицина, 2008.
Руководство по фтизиатрии / под ред. Ю.Н. Левашёва. — М.: Медицина, 2006.
WHO consolidated guidelines on tuberculosis. Module 4: treatment — drug-susceptible tuberculosis treatment. Geneva: World Health Organization, 2022.

BFOmetr — база данных и аналитика по компаниям России.

На главную BFOmetr →