Кома: ощущения и сознание¶

Кома — это глубокое нарушение сознания, при котором человек не реагирует на внешние раздражители, не открывает глаза, не выполняет команды и не осознаёт собственное существование. Состояние относится к тяжёлым нарушениям высшей нервной деятельности и возникает при повреждении ствола мозга, обоих полушарий или при системных метаболических нарушениях. Вопрос о том, что именно чувствует человек в коме, остаётся одной из сложных проблем неврологии и клинической медицины, поскольку субъективный опыт таких пациентов крайне ограничен и трудно верифицируем.

¶Клинические характеристики комы

Кома классифицируется по шкале Глазго (Glasgow Coma Scale, GCS), разработанной в 1974 году шотландскими нейрохирургами Грэмом Тиздейлом и Брайаном Дженнеттом. Шкала оценивает три параметра: открывание глаз, вербальную реакцию и двигательную реакцию. Суммарный балл ниже 9 обычно расценивается как кома.

В зависимости от причины и глубины повреждения мозга кома может длиться от нескольких часов до многих лет. Термин «вегетативное состояние» (ранее «вегетативная кома») применяется к пациентам, утратившим сознание, но сохранившим циклы сон-бодрствование и спонтанное дыхание.

¶Что известно о субъективном опыте

¶Состояния, сходные с комой

Научные данные о внутреннем опыте пациентов в коме ограничены. Наиболее информативны случаи так называемого «выхода из комы» — когда пациенты впоследствии сообщали о переживаниях, имевших место в период нарушения сознания. По данным исследований, проведённых в Великобритании (проект coma science group, Кембриджский университет), у части пациентов с глубоким нарушением сознания обнаруживались признаки сохранной обработки информации: реакция на собственное имя, понимание отдельных слов, элементарные ответы на команды при фМРТ-исследованиях.

¶Формы переживаний

Согласно опубликованным отчётам выздоровевших пациентов, в период комы могут отмечаться:

• Сны — яркие, часто кошмарные, с элементами дезориентации и абсурдными сюжетами;
• Ощущение присутствия — восприятие чьего-то рядом находящегося, иногда сопровождающееся страхом или, наоборот, чувством покоя;
• Визуальные и слуховые галлюцинации — образы людей, мест, звуков, не связанных с реальной обстановкой палаты;
• Абсолютная пустота — отсутствие каких-либо переживаний, описываемое как «ничто», провал во времени;
• Ощущение парения или выхода из тела — отчуждённое восприятие собственного тела;
• Фрагментарные воспоминания — отдельные образы без последовательного сюжета.

Исследование 2014 года (Owen et al., The Lancet) продемонстрировало, что у пациента, находившегося в состоянии «синдрома запертого человека», фМРТ зафиксировала активность мозга, сопоставимую с таковой у здорового человека при выполнении мысленных заданий. Это открытие изменило представления о возможном сохранении сознания у части пациентов с нарушением сознания.

¶Нейрофизиологические механизмы

Сознание, по современным представлениям, обеспечивается работой ретикулярной формации ствола мозга, таламуса и коры больших полушарий. Кома возникает при повреждении любого из этих структур или при нарушении связей между ними.

При глубокой коме кора головного мозга может оставаться частично активной, однако её функционирование нарушено. Электроэнцефалография (ЭЭГ) у таких пациентов регистрирует медленные дельта-волны, амплитудные вспышки или, в тяжёлых случаях, электрическое «молчание» коры.

В состоянии, близком к смерти мозга, отмечаются паттерны, сходные с таковыми при глубоком сне и анестезии, что косвенно указывает на отсутствие осознанного переживания.

¶Факторы, влияющие на переживания

Субъективный опыт в коме, по имеющимся данным, зависит от нескольких факторов:

1. Причина комы — при метаболических нарушениях (отравления, электролитный дисбаланс, печёночная или почечная энцефалопатия) вероятность сохранной обработки информации выше, чем при обширных структурных повреждениях мозга.
2. Глубина комы — чем ниже балл по шкале Глазго, тем меньше вероятность осознанных переживаний.
3. Длительность — при длительной коме возможно постепенное угасание корковой активности.
4. Возраст и сопутствующие заболевания — у молодых пациентов с компенсаторными ресурсами мозга вероятность сохранной активности выше.

¶Диагностические методы оценки сознания

Для выявления скрытых признаков сознания у пациентов в коме применяются:

• Функциональная магнитно-резонансная томография (фМРТ) — регистрация мозговой активности при выполнении мысленных заданий;
• Электроэнцефалография (ЭЭГ) — оценка электрической активности коры;
• Позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ) — измерение метаболизма мозга;
• Коммуникационные протоколы — попытки установить связь с пациентом через биологические сигналы (моргание, движение пальца) при подозрении на «синдром запертого человека».

¶Этические и правовые аспекты

Проблема возможного сохранения сознания у пациентов в коме имеет этическое значение при принятии решений о продолжении или прекращении жизнеобеспечения. В ряде стран, включая Россию, законодательство требует повторного подтверждения необратимости состояния перед отключением от аппаратов жизнеобеспечения. С 2012 года в России действует порядок, предусматривающий консилиум врачей и судебное решение при возникновении спорных ситуаций.

¶Исследования в России

Российская неврология традиционно вносит вклад в изучение нарушений сознания. В НИИ неврологии РАМН (ныне НИИ неврологии — филиал НМИЦ нейрохирургии им. Н.Н. Бурденко) разрабатывались методы диагностики и ведения пациентов в вегетативном состоянии. Российские специалисты участвовали в международных исследованиях по разработке критериев диагностики смерти мозга, принятых в клинической практике.

Источники:

• Гусев Е.И., Коновалов А.Н., Бурд Г.А. «Неврология» — М.: Медицина, 2007.
• Jennett B., Plum F. Persistent vegetative state after brain damage // The Lancet, 1972.
• Owen A.M. et al. Residual brain activity detected by fMRI in a patient with vegetative state // The Lancet, 2006.
• Тиздейл Г., Дженнетт Б. Шкала комы Глазго // Journal of Neurology, Neurosurgery & Psychiatry, 1974.
• Стандарты диагностики и лечения в неврологии (клинические рекомендации РАН, 2020).