Коморбидность — понятие и значение¶
Коморбидность — это одновременное наличие у одного человека двух или более заболеваний или патологических состояний, которые не связаны друг с другом причинно, но существуют у пациента параллельно. Термин происходит от латинских слов com («вместе» и morbus («болезнь»). В клинической практике под коморбидностью понимают сочетание основного заболевания с сопутствующими, каждое из которых требует самостоятельной диагностики и лечения. Простыми словами, коморбидность — это ситуация, когда у человека одновременно «две болезни вместо одной», и каждая из них влияет на течение другой.
¶Основные понятия
Коморбидные заболевания не являются осложнениями друг друга и не вытекают одно из другого. Если бычная ангина привела к ревматизму, это была бы причинно-следственная связь, а не коморбидность. Коморбидность подразумевает независимое, но одновременное существование двух патологий. При этом наличие второй болезни, как правило, ухудшает прогноз основной, усложняет диагностику, изменяет выбор терапии и увеличивает стоимость лечения.
В медицинской статистике различают:
- Мультиморбидность — одновременное наличие трёх и более хронических заболеваний.
- Сочетанную патологию — два заболевания, находящихся в тесной патогенетической связи.
- Полиморбидность — термин, близкий к мультиморбидности, акцентирующий разнообразие нозологий.
¶Распространённость
Коморбидность особенно характерна для пожилых людей. По данным исследований, около 60–80 % пациентов старше 65 лет страдают как минимум от двух хронических заболеваний. Среди людей младше 45 лет доля коморбидных пациентов значительно ниже, но с возрастом она неуклонно растёт. В России, по данным Росстата, хронические неинфекционные заболевания составляют основную часть структуры смертности, и у значительной части умерших в старческом возрасте в заключении указывается несколько диагнозов.
¶Наиболее частые комбинации
Наиболее изучены коморбидные связи в области кардиологии, эндокринологии и психиатрии:
| Основное заболевание | Частые коморбидные состояния |
|---|---|
| Сахарный диабет 2 типа | Артериальная гипертензия, ожирение, ишемическая болезнь сердца, диабетическая нефропатия |
| Ишемическая болезнь сердца | Хроническая сердечная недостаточность, депрессия, хроническая обструктивная болезнь лёгких |
| Депрессия | Тревожные расстройства, хроническая боль, бессонница, алкоголизм |
| Хроническая обструктивная болезнь лёгких | Бронхиальная астма, сердечная недостаточность, остеопороз |
| Артриты | Остеопороз, сердечно-сосудистые заболевания, депрессия |
Отдельно исследуется коморбидность психических и соматических заболеваний. У пациентов с шизофренией, биполярным аффективным расстройством и депрессией статистически выше риск развития диабета, ожирения и сердечно-сосудистых заболеваний. Часть этого различия объясняется побочными эффектами психотропных препаратов, часть — общими генетическими и средовыми факторами.
¶Причины коморбидности
Коморбидность обусловлена несколькими группами факторов:
- Общие факторы риска. Курение, гиподинамия, нездоровое питание и ожирение повышают риск сразу нескольких заболеваний — от диабета до онкологии.
- Генетическая предрасположенность. Одни и те же полигенные варианты могут увеличивать вероятность разных патологий.
- Возраст. Старение организма сопровождается накоплением хронических заболеваний.
- Ятрогенные факторы. Лечение одного заболевания может провоцировать другое — например, длительный приём глюкокортикостероидов повышает риск остеопороза и диабета.
- Психосоциальные факторы. Социальная изоляция, низкий доход и хронический стресс усиливают и соматическую, и психическую патологию.
¶Клиническое значение
Коморбидность существенно осложняет медицинскую помощь. Ключевые проблемы:
- Диагностическая. Симптомы одной болезни маскируются под другую, что увеличивает риск ошибок.
- Терапевтическая. Назначение нескольких групп препаратов повышает риск лекарственного взаимодействия и побочных эффектов.
- Организационная. Пациенту требуется наблюдение у нескольких специалистов, что повышает нагрузку на систему здравоохранения.
- Прогностическая. Коморбидные пациенты обычно имеют худшие исходы лечения и более высокую смертность.
В России проблема коморбидности получила отражение в концепции развития первичной медико-санитарной помощи, которая предусматривает переход к модели «врача общей практики», координирующего ведение пациентов с несколькими хроническими заболеваниями.
¶Подходы к ведению коморбидных пациентов
Основные принципы ведения включают:
- Приоритетное лечение наиболее опасного заболевания.
- Упрощение схем терапии для повышения приверженности лечению.
- Междисциплинарный подход с участием терапевта, узких специалистов, психолога и социального работника.
- Самоконтроль пациента — обучение самонаблюдению за симптомами и показателями (глюкоза, артериальное давление, вес).
¶История термина
Понятие «коморбидность» ввёл в научный оборот американский врач и эпидемиолог Джеймс Робинс в 1970 году при описании сочетания туберкулёза и наркомании. В 1980–1990-е годы термин получил широкое распространение в психиатрии для обозначения сочетания депрессии с тревожными расстройствами и зависимостями. С 2000-х годов коморбидность стала центральной темой геронтологии и кардиологии.
Источники:
- Гаевский В. Д. Коморбидность в клинической практике
- Рапопорт И. Л. Коморбидная психиатрия
- Медицинская энциклопедия (сборник статей по внутренним болезням)
- Методические рекомендации Минздрава России по ведению пациентов с хроническими неинфекционными заболеваниями