Конверсионное расстройство¶

Конверсионное расстройство — психическое расстройство, при котором у пациента возникают неврологические симптомы (двигательные, сенсорные или вегетативные) без органической патологии, объясняющей их происхождение. Симптомы носят функциональный характер: при объективном обследовании не обнаруживается структурного поражения нервной системы, которое могло бы вызвать соответствующую клиническую картину. В Международной классификации болезней МКБ-10 расстройство отнесено к блоку F44 (диссоциативные [конверсионные] расстройства), в МКБ-11 — к категории «расстройства нервной системы», код 6B60 (функциональные неврологические симптомы).

¶История и терминология

Понятие «конверсия» восходит к теории Зигмунда Фрейда, предполагавшего, что внутренний психологический конфликт «конвертируется» в телесный симптом. В классической психиатрической традиции XX века расстройство рассматривалось в рамках психоаналитической модели. С развитием неврологии и когнитивно-поведенческих концепций акцент сместился на изучение нарушений восприятия, внимания и контроля движений. В современной МКБ-11 термин «конверсионное расстройство» заменён на «функциональные неврологические симптомы», что отражает отказ от психоаналитической гипотезы «конверсии» и подчёркивает функциональный, а не психогенный, характер нарушений.

¶Клинические проявления

К основным проявлениям относятся:

• Двигательные нарушения — парезы или параличи (обычно асимметричные, не соответствующие анатомии периферических нервов), тремор, дистония, миоклонии, нарушения походки, псевдосудороги (приступы, имитирующие эпилепсию, но отличающиеся от них по ЭЭГ-профилю и поведению).
• Сенсорные нарушения — онемение, парестезии, выпадение полей зрения, функциональная слепота или глухота.
• Вегетативные и другие симптомы — нарушения глотания, ощущение кома в горле, психогенная икота, нарушения мочеиспускания без урологической патологии.

Психогенные судорожные приступы (псевдосудороги) — один из наиболее частых поводов для госпитализации в неврологические отделения. Отличительные признаки: сохранное сознание (или его кажущаяся утрата с атипичными реакциями), отсутствие тонико-клонической последовательности фаз, отсутствие постиктального спутанности, нормальная ЭЭГ в период приступа.

¶Эпидемиология

Распространённость функциональных неврологических симптомов в общей популяции, по различным оценкам, составляет от 0,5 до 5 % обращений к неврологу. Пик заболеваемости приходится на возраст 30–50 лет; женщины обращаются с данным расстройством примерно в 2–3 раза чаще мужчин. Расстройство может начаться в детском и подростковом возрасте. Среди пациентов с подтверждённым диагнозом повышенная доля лиц с сопутствующими соматическими заболеваниями, ранее перенесёнными черепно-мозговыми травмами и психическими расстройствами.

¶Диагностика

Диагноз ставится на основании клинических критериев и исключения органической патологии. Ключевые принципы:

1. Наличие одного или нескольких неврологических симптомов, не объяснимых известным заболеванием.
2. Обнаружение при осмотре «позитивных» неврологических признаков, указывающих на функциональный характер нарушений (например, несоответствие зон гипестезии анатомической иннервации, «разорванное» сокращение при псевдопарезе, симптом Худнака — неспособность пациента удержать конечность в вытянутом положении при отвлечении внимания).
3. Готовность диагностировать расстройство без исчерпывающего перечня обследований — МРТ, ЭЭГ, электромиографии — если клиническая картина типична.

Важной диагностической задачей является дифференциация с эпилепсией, рассеянным склерозом, миастенией, нейродегенеративными заболеваниями, опухолями и другими состояниями, требующими иного лечения.

¶Этиология и патогенез

Единая этиологическая модель отсутствует. Исследования указывают на сочетание факторов: психологическая травма или стресс в преморбидном периоде (выявляется не у всех пациентов), особенности личности, нарушения внимания и самовосприятия (некоторые пациенты не осознают движений собственной конечности, имитируя парез), изменённая функция мозжечка и базальных ганглиев при сохранной анатомии. Нейровизуализация выявляет функциональные изменения активности в лимбической системе, префронтальной коре и мозжечке, но структурные МРТ-находки отсутствуют.

¶Лечение

Основные методы — психотерапия (когнитивно-поведенческая, психоаналитическая, гипнотерапия) и неврологическая реабилитация. Важное значение имеет объяснительный подход: подробное разъяснение пациенту природы расстройства, подтверждённое обследованиями, повышает приверженность лечению и улучшает прогноз. Медикаментозная терапия направлена на сопутствующие состояния — депрессию, тревогу, нарушения сна. По данным исследований, у 50–70 % пациентов симптомы уменьшаются в течение года, однако у части больных расстройство приобретает хроническое течение.

¶Прогноз

Прогноз вариабелен. Более благоприятным считается начало расстройства после острого стресса, наличие чёткой психотравмирующей ситуации и сохранная социальная адаптация. Неблагоприятные факторы — длительность симптомов более года, сопутствующая соматическая патология, повторные госпитализации.

Источники:

• МКБ-10. Классификация психических и поведенческих расстройств. Клинические описания и указания по диагностике.
• МКБ-11. Международная классификация болезней 11-го пересмотра.
• «Психиатрия» / под ред. Т.Б. Дмитриевой, Б.Д. Карвасарского. — М.: ГЭОТАР-Медиа.
• Carson J. Functional Neurologic Disorders // Handbook of Clinical Neurology.
• Edwards M.J. et al. Functional neurological disorder: an update // Journal of Neurology.