Кристаллоидные растворы¶

Кристаллоидные растворы — это водные растворы низкомолекулярных веществ (электролитов и неэлектролитов), способные свободно проникать через полупроницаемые мембраны капилляров и распределяться в водных секторах организма. Основное клиническое применение кристаллоидов — коррекция водно-электролитного баланса, восполнение объёма циркулирующей крови (ОЦК) и дезинтоксикация. В отличие от коллоидных растворов, кристаллоиды не содержат высокомолекулярных соединений, поэтому их онкотическое давление близко к нулю, и они быстро покидают сосудистое русло, переходя в интерстициальное пространство.

¶Классификация

Кристаллоидные растворы классифицируют по нескольким признакам: по составу, по осмолярности и по физиологическому действию.

¶По составу

• Солевые растворы: содержат неорганические ионы (Na⁺, K⁺, Cl⁻, Ca²⁺, Mg²⁺). Примеры: 0,9% раствор натрия хлорида (физиологический раствор), раствор Рингера, раствор Рингера-лактата (Хартмана), раствор Рингера-ацетата, раствор Стерофундина.
• Растворы сахаров (углеводов): содержат моносахариды (глюкоза, декстроза, фруктоза) или многоатомные спирты (сорбитол, ксилитол). Примеры: 5% раствор глюкозы, 10% раствор глюкозы, раствор глюкозо-инсулино-калиевой смеси (поляризующая смесь).
• Полиионные (сбалансированные) растворы: содержат несколько электролитов в концентрациях, близких к плазме крови, и часто — буферные системы (лактат, ацетат, малат) для коррекции ацидоза. Примеры: раствор Рингера-лактата, раствор Плазма-Лит 148, раствор Ионостерил.
• Корригирующие растворы: содержат специфические ионы или вещества для коррекции конкретных нарушений (например, 4% раствор калия хлорида, 7,5% раствор натрия хлорида, 3% раствор натрия хлорида, раствор натрия гидрокарбоната).

¶По осмолярности

• Изотонические: осмолярность равна осмолярности плазмы крови (около 285–310 мОсм/л). Примеры: 0,9% раствор натрия хлорида, раствор Рингера-лактата, 5% раствор глюкозы.
• Гипотонические: осмолярность ниже плазмы крови. Примеры: 0,45% раствор натрия хлорида, 2,5% раствор глюкозы.
• Гипертонические: осмолярность выше плазмы крови. Примеры: 3% раствор натрия хлорида, 7,5% раствор натрия хлорида, 10% раствор глюкозы, 20% раствор глюкозы.

¶По физиологическому действию

• Растворы для замещения объёма: изотонические и гипертонические солевые растворы, которые временно увеличивают ОЦК.
• Растворы для регидратации: гипотонические и изотонические растворы, используемые при обезвоживании (например, при кишечных инфекциях).
• Растворы для коррекции электролитного баланса: растворы, содержащие определённые ионы в нужной концентрации.
• Растворы для дезинтоксикации: растворы глюкозы и полиионные растворы, способствующие выведению токсинов через почки.
• Растворы для парентерального питания: растворы глюкозы (как источник углеводов) и растворы аминокислот (кристаллоидные, но не всегда рассматриваются в этой группе).

¶Механизм действия

После внутривенного введения кристаллоидные растворы быстро распределяются в водных секторах организма. Примерно 75–80% введённого объёма изотонического раствора натрия хлорида переходит в интерстициальное пространство, и только 20–25% остаётся в сосудистом русле. Это объясняется тем, что стенки капилляров свободно проницаемы для низкомолекулярных веществ, а онкотическое давление плазмы (создаваемое белками) удерживает воду в сосудах. Кристаллоиды, не содержащие белков, не создают онкотического давления, поэтому вода быстро покидает сосудистое русло. Гипертонические растворы, напротив, создают временный осмотический градиент, притягивая воду из интерстиция в сосуды, что увеличивает ОЦК на короткое время.

Растворы глюкозы метаболизируются: глюкоза утилизируется клетками, а вода распределяется по всем водным секторам. При введении 5% раствора глюкозы онкотическое давление не создаётся, и раствор действует как гипотонический, поскольку глюкоза быстро метаболизируется, оставляя свободную воду.

¶Применение

Кристаллоидные растворы являются основой инфузионной терапии в медицине. Основные области применения:

¶Восполнение объёма циркулирующей крови (ОЦК)

При гиповолемии (кровопотере, дегидратации, ожогах) кристаллоиды используются для быстрого восстановления ОЦК. Однако из-за быстрого перехода в интерстиций для адекватного восполнения объёма требуется введение объёмов, в 3–4 раза превышающих объём кровопотери. Это может приводить к отёкам. В протоколах массивной кровопотери (например, при травмах) часто применяется комбинация кристаллоидов и коллоидов, а также препаратов крови.

¶Коррекция водно-электролитного баланса

Кристаллоиды используются для коррекции дефицита или избытка натрия, калия, хлора, кальция, магния. Например, 3% раствор натрия хлорида применяется при тяжёлой гипонатриемии, 4% раствор калия хлорида — при гипокалиемии.

¶Дезинтоксикация

При отравлениях, инфекционных заболеваниях, сепсисе кристаллоиды (особенно полиионные растворы и растворы глюкозы) способствуют разведению и выведению токсинов через почки. Метод «форсированного диуреза» основан на введении большого объёма кристаллоидов с последующей стимуляцией диуреза.

¶Поддержание гемодинамики во время операций

Во время хирургических вмешательств кристаллоиды используются для поддержания ОЦК и артериального давления. Современные протоколы (например, goal-directed therapy) предполагают инфузию сбалансированных кристаллоидов для минимизации риска гиперхлоремического ацидоза.

¶Парентеральное питание

Растворы глюкозы (5%, 10%, 20%) используются как источник углеводов для частичного парентерального питания. Концентрированные растворы (20% и выше) вводятся в центральные вены, чтобы избежать флебита.

¶Регидратация при обезвоживании

При кишечных инфекциях, холере, диарее используются растворы для пероральной регидратации (например, Регидрон) и внутривенные кристаллоиды (раствор Рингера-лактата, раствор Хартмана).

¶Основные представители

¶0,9% раствор натрия хлорида (физиологический раствор)

Самый распространённый кристаллоид. Содержит 9 г/л натрия хлорида. Осмолярность — 308 мОсм/л, pH — 5,5–6,5. Не является физиологическим, так как содержит избыток хлора (154 ммоль/л) по сравнению с плазмой (98–106 ммоль/л). При массивных инфузиях может вызывать гиперхлоремический метаболический ацидоз. Используется для восполнения ОЦК, как растворитель для лекарств, для промывания ран.

¶Раствор Рингера-лактата (раствор Хартмана)

Сбалансированный полиионный раствор. Содержит натрий, калий, кальций, хлор и лактат (буфер). Осмолярность — 273 мОсм/л, pH — 6,0–7,5. Лактат метаболизируется в печени до бикарбоната, что способствует коррекции ацидоза. Предпочтителен при гиповолемии, ожогах, сепсисе, так как менее склонен вызывать гиперхлоремию. Противопоказан при печёночной недостаточности (нарушение метаболизма лактата) и гиперкальциемии.

¶Раствор Рингера-ацетата

Аналог раствора Рингера-лактата, но с ацетатом в качестве буфера. Ацетат метаболизируется быстрее лактата и не зависит от функции печени, что делает его предпочтительным при печёночной недостаточности. Примеры: раствор Стерофундин, раствор Плазма-Лит 148.

¶5% раствор глюкозы

Изотонический раствор (осмолярность около 278 мОсм/л). После метаболизма глюкозы остаётся свободная вода, поэтому раствор действует как гипотонический. Используется для коррекции гипернатриемии, как источник воды и углеводов, для дезинтоксикации. Не рекомендуется для восполнения ОЦК при гиповолемии, так как быстро распределяется по всем водным секторам.

¶Гипертонические растворы натрия хлорида (3%, 7,5%, 10%)

Используются для коррекции тяжёлой гипонатриемии (3% раствор) и для быстрого увеличения ОЦК при гиповолемии (7,5% раствор). Вводятся медленно, под контролем уровня натрия в крови, чтобы избежать осмотического демиелинизирующего синдрома. Применяются в нейрохирургии для снижения внутричерепного давления (осмотическая терапия).

¶Осложнения и риски

• Гиперволемия: избыточное введение кристаллоидов может привести к отёкам (лёгочным, периферическим), особенно у пациентов с сердечной недостаточностью или почечной недостаточностью.
• Гиперхлоремический метаболический ацидоз: характерен для массивных инфузий 0,9% раствора натрия хлорида.
• Гипонатриемия: может возникнуть при введении больших объёмов гипотонических растворов (например, 5% глюкозы) или при нарушении выведения воды.
• Гипернатриемия: возможна при введении гипертонических растворов без контроля.
• Флебит: при длительном введении концентрированных растворов (например, 20% глюкозы) в периферические вены.
• Аллергические реакции: крайне редки, возможны на примеси или стабилизаторы.

¶Историческая справка

Первые кристаллоидные растворы начали применяться в XIX веке. В 1831 году шотландский врач Томас Латта (Thomas Latta) использовал раствор поваренной соли для лечения холеры. В 1880-х годах Сидни Рингер (Sydney Ringer) разработал раствор, содержащий натрий, калий, кальций и хлор, который стал основой для современных полиионных растворов. В 1930-х годах Алекс Хартман (Alex Hartman) добавил лактат для коррекции ацидоза, создав раствор Рингера-лактата. В XX веке кристаллоиды стали основой инфузионной терапии, вытеснив коллоидные растворы во многих клинических ситуациях из-за меньшего риска анафилаксии и более низкой стоимости.

¶Источники

1. Интенсивная терапия: национальное руководство / под ред. Б. Р. Гельфанда, И. Б. Заболотских, В. В. Кузькова. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2021.
2. Анестезиология и реаниматология: учебник / под ред. О. А. Долиной. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2019.
3. Клиническая фармакология: учебник / под ред. В. Г. Кукеса, Д. А. Сычёва. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2020.
4. Руководство по инфузионной терапии / под ред. В. А. Гологорского, В. А. Городецкого. — М.: Медицина, 2005.
5. Marino P. L. The ICU Book. — 4th ed. — Lippincott Williams & Wilkins, 2014.