Крупный плод при беременности¶

Крупный плод — плод с массой тела при рождении, превышающей верхнюю границу нормы для данного гестационного срока и пола ребёнка. В акушерской практике под крупным плодом обычно понимают новорождённого с массой от 4000 г и более; если масса превышает 5000 г, плод классифицируют как гигантский. Крупный плод — не самостоятельная патология, а фактор риска осложнений родов и послеродового периода для матери и ребёнка.

¶Критерии и нормы массы плода

Масса плода зависит от гестационного срока, пола, наследственности и ряда медицинских факторов. Средние показатели для доношенной беременности (38–40 недель) составляют около 3000–3600 г у мальчиков и 2900–3500 г у девочек.

Диагноз «крупный плод» ставится предварительно на основании ультразвуковой биометрии (измерение бипариетального размера головы, длины бедренной кости, окружности живота) и клинического обследования (наружный акушерский приём, измерение высоты дна матки и окружности живота). Расхождение между расчётной и фактической массой при УЗИ может достигать 10–15 %, поэтому диагноз считается вероятностным.

¶Причины крупного плода

К факторам, увеличивающим риск рождения крупного ребёнка, относятся:

• Наследственность. Крупные дети чаще рождаются у родителей, имеющих большую массу тела при рождении, а также у высоких и крупных родителей.
• Гестационный сахарный диабет. Избыток глюкозы в крови матери приводит к гиперинсулинемии плода и усилению липогенеза — это классический пример «диабетического фетуса» с характерным распределением жировой ткани, вiscеромегалией и полицитемией.
• Избыточная масса тела и ожирение матери. Индекс массы тела матери выше 30 повышает вероятность крупного плода в 2–3 раза.
• Постконцепционный (постмениструальный) возраст. Беременность, наступившая более чем через 3–4 года после последней менструации, ассоциируется с увеличением массы новорождённого.
• Повторные роды. У многорожавших женщин крупный плод встречается чаще, чем у первородящих.
• Переношенная беременность. Продолжение беременности после 42 недель сопровождается дальнейшим набором массы плодом (около 200–250 г в неделю).
• Наследственные синдромы. Синдром Беквита — Видемана, синдром Сотоса и ряд других состояний, сопровождающихся неонатальным гигантизмом.

¶Осложнения

¶Для матери

Крупный плод повышает риск травматических осложнений родов: разрывов шейки матки и промежности, дистоции плечиков (затруднённого введения плечиков за лобковое сочленение), послеродовых кровотечений из-за перерастяжения матки. Частота операции кесарева сечения при крупном плоде существенно выше, чем при массе ребёнка в пределах нормы.

¶Для плода и новорождённого

• родовая травма: внутричерепные кровоизлияния, повреждение плечевого сплетения (парез Эрба), ключичные и бедренные переломы;
• гипоксия в родах из-за затяжного течения и дискоординации сокращений матки;
• гипогликемия новорождённого (особенно при диабетическом фетусе);
• полицитемия и гипербилирубинемия.

¶Ведение беременности и родов

При подозрении на крупный плод рекомендуется тщательный контроль уровня глюкозы крови (в том числе пероральный глюкозотолерантный тест во втором и третьем триместрах), коррекция диеты, при необходимости — инсулинотерапия. Динамика прироста массы оценивается по кривым фетометрии.

Плановое кесарево сечение рекомендуется при предполагаемой массе плода более 4000–4500 г у первородящих и более 4500–5000 г у повторнородящих, а также при сочетании крупного плода с клиническим узким тазом, тазовым предлежанием или переношенной беременностью. При самостоятельных родах показана профилактика слабости родовой деятельности, тщательный мониторинг кардиотокографии и подготовка бригады для оказания неотложной помощи новорождённому.

¶Статистика

По данным акушерских регистров, крупный плод (масса ≥ 4000 г) диагностируется примерно у 8–12 % новорождённых; гигантский плод (≥ 5000 г) — у 0,2–0,5 %. Частота крупного плода растёт параллельно распространению ожирения и гестационного диабета в популяции.

Источники:

• Акушерство: национальное руководство / под ред. В. И. Кулакова, В. Е. Радзинского, А. Н. Стрижакова. — М.: ГЭОТАР-Медиа.
• Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации «Крупный плод».
• Протоколы ведения беременности (ACOG Practice Bulletin: Fetal Macrosomia).
• Справочник неонатолога / под ред. М. В. Пузырёва.