Гипербилирубинемия: причины, виды и диагностика¶

Гипербилирубинемия — это повышение содержания билирубина в сыворотке крови выше нормальных значений. Билирубин представляет собой жёлто-оранжевый пигмент, образующийся при распаде гема — простетической группы гемоглобина и других гемсодержащих белков. В норме концентрация общего билирубина у взрослого человека составляет примерно 8,5–20,5 мкмоль/л; превышение верхней границы этого диапазона и называют гипербилирубинемией. Состояние может быть физиологическим, транзиторным или патологическим и служит важным лабораторным признаком нарушений обмена билирубина, заболеваний печени, желчевыводящих путей и крови.

¶Обмен билирубина

Билирубин образуется главным образом в клетках ретикулоэндотелиальной системы — селезёнке, печени, костном мозге — при разрушении эритроцитов. За сутки в организме взрослого человека распадается около 1 % циркулирующих эритроцитов, что даёт примерно 250–350 мг билирубина. Сначала формируется непрямой (несвязанный, свободный) билирубин, который плохо растворяется в воде и транспортируется кровью в комплексе с альбумином. В печени он захватывается гепатоцитами и с помощью фермента глюкуронилтрансферазы связывается с глюкуроновой кислотой, превращаясь в прямой (связанный, конъюгированный) водорастворимый билирубин. Последний выделяется с желчью в кишечник, где под действием бактерий преобразуется в уробилиноген и стеркобилиноген и выводится с калом и частично с мочой.

Нарушение любого из этапов — повышенный распад эритроцитов, недостаточный захват или конъюгация в печени, затруднённый отток желчи — ведёт к накоплению билирубина в крови.

¶Классификация

По механизму развития выделяют три основных типа гипербилирубинемии.

• Надпечёночная (гемолитическая) — связана с усиленным распадом эритроцитов и повышенным образованием непрямого билирубина, который печень не успевает перерабатывать. Наблюдается при гемолитических анемиях, массивных гематомах, несовместимости крови.
• Печёночная (паренхиматозная) — обусловлена поражением гепатоцитов и нарушением захвата, конъюгации или выделения билирубина. Встречается при гепатитах, циррозе, токсических поражениях печени.
• Подпечёночная (механическая, обтурационная) — вызвана препятствием оттоку желчи (камни, опухоли, стриктуры желчных протоков), при этом в крови нарастает прямой билирубин.

По уровню повышения различают лёгкую (до 50 мкмоль/л), среднюю (50–100 мкмоль/л) и тяжёлую (свыше 100 мкмоль/л) степени. По характеру течения — транзиторную и стойкую.

¶Наследственные формы

Ряд гипербилирубинемий имеет генетическую природу и протекает доброкачественно.

Синдром Жильбера — наиболее распространённая наследственная форма; по разным оценкам, им страдают от 2 до 10 % населения.

¶Клинические проявления

Основной симптом — желтуха: пожелтение кожи, склер и слизистых оболочек, возникающее при концентрации билирубина примерно выше 34 мкмоль/л. При умеренном повышении внешние признаки могут отсутствовать. Дополнительно возможны потемнение мочи, обесцвечивание кала, кожный зуд, тяжесть в правом подреберье, слабость, тошнота. При гемолитических состояниях присоединяются бледность, увеличение селезёнки, анемия. Тяжёлая неконъюгированная гипербилирубинемия у новорождённых опасна поражением центральной нервной системы — ядерной желтухой.

¶Диагностика

Ключевое исследование — анализ крови с раздельным определением общего, прямого и непрямого билирубина. Дополнительно оценивают активность печёночных ферментов (АЛТ, АСТ, щелочная фосфатаза, гамма-глутамилтрансфераза), показатели гемолиза (гемоглобин, ретикулоциты, гаптоглобин), выполняют ультразвуковое исследование органов брюшной полости, при необходимости — компьютерную и магнитно-резонансную томографию, биопсию печени. Дифференциальная диагностика опирается на соотношение фракций: преобладание непрямого билирубина указывает на гемолиз или наследственные синдромы, прямого — на холестаз или паренхиматозное поражение.

¶Лечение

Терапия направлена на устранение причины. При гемолитических анемиях применяют глюкокортикостероиды, при механической желтухе — эндоскопическое или хирургическое восстановление оттока желчи, при вирусных гепатитах — противовирусные препараты. Доброкачественные наследственные синдромы, как правило, не требуют специфического лечения; рекомендуются соблюдение режима, отказ от алкоголя и гепатотоксичных средств. У новорождённых используют фототерапию, при тяжёлой гипербилирубинемии — заменное переливание крови. В ряде случаев назначают адсорбенты и препараты, связывающие билирубин в кишечнике.

¶Значение

Гипербилирубинемия — один из наиболее частых и информативных лабораторных синдромов в клинической практике. Она позволяет заподозрить широкий круг заболеваний — от доброкачественного синдрома Жильбера до тяжёлых поражений печени и гемолитических кризов, — а динамика показателя служит критерием эффективности лечения. Отдельное значение имеет неонатальная гипербилирубинемия, требующая контроля из-за риска неврологических осложнений.

Источники: руководства по внутренним болезням, клиническая лабораторная диагностика, медицинские справочники по гепатологии и гематологии.