Гипогликемия

Гипогликемия — это патологическое состояние, характеризующееся снижением концентрации глюкозы в плазме крови ниже физиологической нормы. В клинической практике у взрослых гипогликемией обычно считают уровень глюкозы менее 3,3—3,5 ммоль/л, а при уровне ниже 2,2—2,8 ммоль/л развивается тяжёлая гипогликемия, требующая неотложной помощи. Глюкоза является основным источником энергии для клеток, особенно для головного мозга, поэтому её дефицит приводит к нарушению функций центральной нервной системы и вегетативным реакциям.

Этиология и патогенез

Гипогликемия не является самостоятельным заболеванием, а представляет собой синдром, возникающий при различных патологических состояниях. Основные причины её развития связаны с нарушением баланса между поступлением глюкозы в кровь, её утилизацией тканями и выработкой контринсулярных гормонов.

Основные причины

Наиболее частой причиной гипогликемии у людей, не страдающих сахарным диабетом, является передозировка инсулина или препаратов сульфонилмочевины у пациентов с сахарным диабетом. У больных диабетом 1-го типа гипогликемия возникает при несоответствии дозы введённого инсулина количеству принятых углеводов или физической нагрузке. У пациентов с диабетом 2-го типа риск гипогликемии ниже, но он возрастает при лечении инсулином или секретагогами инсулина.

К другим причинам относятся:

• Алиментарная гипогликемия — возникает после приёма пищи, особенно богатой простыми углеводами, у людей с демпинг-синдромом после операций на желудке или при идиопатической реактивной гипогликемии.
• Гипогликемия натощак — связана с длительным голоданием, интенсивными физическими нагрузками, алкогольной интоксикацией (алкоголь блокирует глюконеогенез в печени), печёночной недостаточностью, почечной недостаточностью, дефицитом контринсулярных гормонов (например, при болезни Аддисона).
• Инсулинома — опухоль поджелудочной железы, продуцирующая избыточное количество инсулина, что приводит к спонтанным гипогликемиям натощак.
• Экстрапанкреатические опухоли — некоторые опухоли (например, фибросаркомы, гепатомы) могут секретировать инсулиноподобные факторы роста.
• Лекарственная гипогликемия — вызывается не только сахароснижающими препаратами, но и некоторыми антибиотиками (например, хинолонами), бета-блокаторами, салицилатами в высоких дозах.
• Генетические нарушения — например, дефицит ферментов гликогенолиза (болезнь Гирке) или глюконеогенеза.

Патогенез

В норме уровень глюкозы в крови поддерживается в узких пределах благодаря действию инсулина (снижает глюкозу) и контринсулярных гормонов (глюкагон, адреналин, кортизол, гормон роста — повышают глюкозу). При снижении глюкозы ниже порогового значения (около 3,6—3,9 ммоль/л) активируются механизмы контррегуляции: сначала выделяется глюкагон, затем адреналин, а при более длительной гипогликемии — кортизол и гормон роста. При сахарном диабете 1-го типа секреция глюкагона нарушена, поэтому основным защитным механизмом становится адреналин. При повторных гипогликемиях развивается феномен «гипогликемической неосведомлённости» (гипогликемия unawareness), когда порог активации адреналинового ответа снижается, и симптомы предупреждения исчезают.

Классификация

Гипогликемию классифицируют по нескольким признакам.

По степени тяжести

• Лёгкая гипогликемия — уровень глюкозы 3,0—3,9 ммоль/л, пациент может самостоятельно купировать приступ, симптомы выражены слабо.
• Среднетяжёлая гипогликемия — уровень 2,2—2,9 ммоль/л, требуется помощь другого лица, но сознание сохранено.
• Тяжёлая гипогликемия — уровень ниже 2,2 ммоль/л, сопровождается потерей сознания, судорогами, комой; требует немедленного медицинского вмешательства.

По времени возникновения

• Гипогликемия натощак — возникает через 4—6 часов после последнего приёма пищи или утром.
• Реактивная (постпрандиальная) гипогликемия — развивается через 2—4 часа после еды, чаще у людей с преддиабетом или после бариатрических операций.

По этиологии

• Диабетическая — связанная с лечением сахарного диабета.
• Недиабетическая — обусловленная другими причинами (инсулинома, опухоли, алкоголь, печёночная недостаточность и др.).

Клиническая картина

Симптомы гипогликемии делятся на две группы: вегетативные (адренергические) и нейрогликопенические.

Вегетативные симптомы

Возникают в ответ на активацию симпатоадреналовой системы:

• Тремор рук, дрожь в теле
• Тахикардия, сердцебиение
• Повышенное потоотделение (холодный липкий пот)
• Чувство голода
• Тревога, беспокойство
• Бледность кожных покровов

Нейрогликопенические симптомы

Связаны с недостатком глюкозы в головном мозге:

• Головная боль, головокружение
• Слабость, сонливость
• Нарушение концентрации внимания, спутанность сознания
• Заторможенность, неадекватное поведение (агрессия, эйфория)
• Нарушение речи, координации движений
• Судороги
• Потеря сознания, гипогликемическая кома

При длительной или повторной гипогликемии может развиться гипогликемическая энцефалопатия — необратимое повреждение нейронов, особенно в коре головного мозга, базальных ганглиях и гиппокампе.

Диагностика

Диагноз гипогликемии устанавливается на основании триады Уиппла:

1. Симптомы гипогликемии.
2. Низкий уровень глюкозы в крови (< 3,3 ммоль/л).
3. Исчезновение симптомов после приёма углеводов.

Для уточнения причины проводят:

• Измерение глюкозы — глюкометром или лабораторно (венозная плазма).
• Определение уровня инсулина, С-пептида, проинсулина — для дифференциации эндогенной и экзогенной гиперинсулинемии.
• Проба с голоданием — проводится в стационаре для выявления инсулиномы.
• Исследование функции печени, почек, надпочечников.
• Инструментальные методы — УЗИ, КТ, МРТ поджелудочной железы для поиска инсулиномы.

Лечение

Лечение гипогликемии зависит от её тяжести и причины.

Купирование острого приступа

• Лёгкая и среднетяжёлая гипогликемия — пациент в сознании: приём быстроусвояемых углеводов (сахар, глюкоза в таблетках, сладкий сок, фруктовый сок, мёд). Рекомендуется 15—20 г глюкозы, затем повторный контроль уровня глюкозы через 15 минут. При отсутствии эффекта приём повторяют.
• Тяжёлая гипогликемия — пациент без сознания или не может глотать: внутривенное введение 40% раствора глюкозы (20—40 мл) или внутримышечное/подкожное введение глюкагона (1 мг). После восстановления сознания дают углеводы внутрь.

Профилактика и лечение основной причины

• При сахарном диабете — коррекция доз инсулина или пероральных сахароснижающих препаратов, обучение пациента правилам самоконтроля, планирование физической нагрузки и питания.
• При инсулиноме — хирургическое удаление опухоли.
• При алкогольной гипогликемии — внутривенное введение глюкозы и тиамина.
• При гормональной недостаточности — заместительная терапия (глюкокортикоиды при болезни Аддисона).
• При алиментарной гипогликемии — диета с частыми дробными приёмами пищи, ограничение простых углеводов.

Осложнения

Наиболее опасным осложнением является гипогликемическая кома, которая без своевременной помощи может привести к отёку мозга, необратимым повреждениям центральной нервной системы и смерти. У пациентов с сахарным диабетом повторные тяжёлые гипогликемии повышают риск сердечно-сосудистых событий (инфаркт миокарда, инсульт) и когнитивных нарушений. Феномен «гипогликемической неосведомлённости» увеличивает риск внезапной потери сознания, особенно в ночное время («ночная гипогликемия»).

Профилактика

Профилактика гипогликемии включает:

• Регулярный самоконтроль уровня глюкозы (для пациентов с диабетом).
• Соблюдение режима питания и дозировок сахароснижающих препаратов.
• Обучение пациента и его близких распознаванию первых симптомов гипогликемии и методам первой помощи.
• Ношение медицинского браслета или карточки с указанием диагноза и принимаемых препаратов.
• Для лиц с риском гипогликемии — использование систем непрерывного мониторинга глюкозы (CGM) и инсулиновых помп.

Прогноз

При своевременном купировании лёгкой и среднетяжёлой гипогликемии прогноз благоприятный. Тяжёлая гипогликемия, особенно повторная, может привести к стойким неврологическим нарушениям. У пациентов с сахарным диабетом 1-го типа риск смерти от гипогликемии составляет около 2—4% от всех причин смерти. При устранении основной причины (например, удаление инсулиномы) гипогликемия прекращается.