Полицитемия и её клинические формы¶

Полицитемия — это состояние, характеризующееся увеличением числа эритроцитов, а также, как правило, гемоглобина и гематокрита в единице объёма крови. Термин происходит от греческих слов «поли» (много) и «цитос» (клетка). В клинической практике различают истинную полицитемию (эритремию), относящуюся к группе хронических миелопролиферативных заболеваний, и вторичные (относительные и абсолютные) эритроцитозы, возникающие как реакция на внешние или внутренние факторы. Полицитемия повышает вязкость крови и создаёт риск тромботических и геморрагических осложнений.

¶История изучения

Первое развёрнутое описание болезни принадлежит французскому врачу Анри Вакезу (1892) и немецкому терапевту Вильяму Ослеру (1903), поэтому в литературе долгое время использовалось название «болезнь Вакеза — Ослера». Термин «эритремия» ввёл в 1903 году французский гематолог Поль Эмиль Вейль. В 1951 году американский исследователь Уильям Дамешек предложил рассматривать заболевание как самостоятельную нозологическую единицу с поражением на уровне стволовой клетки. В 2005 году группа под руководством Уильяма Келли обнаружила соматическую мутацию JAK2 V617F, которая встречается примерно у 95 % пациентов с истинной полицитемией. Это открытие радикально изменило диагностику и привело к созданию таргетных препаратов — ингибиторов JAK2 (руксолитиниб).

¶Классификация

По происхождению выделяют несколько групп.

¶Истинная полицитемия (эритремия)

Хроническое миелопролиферативное новообразование, при котором клональная пролиферация затрагивает преимущественно эритроидный росток, но нередко вовлекает гранулоцитарный и мегакариоцитарный ростки. Встречается с частотой примерно 1–2 случая на 100 тысяч населения в год, чаще у мужчин старше 60 лет, хотя возможна и у молодых.

¶Вторичные абсолютные эритроцитозы

Связаны с повышенной продукцией эритропоэтина. Причины:

• хроническая гипоксия (заболевания лёгких, «синдром Пиквика», врождённые пороки сердца, пребывание в высокогорье);
• опухоли, секретирующие эритропоэтин (почечно-клеточный рак, гепатоцеллюлярная карцинома, феохромоцитома);
• эндокринные нарушения (синдром Кушинга, гипертиреоз);
• приём андрогенов, эритропоэтина, некоторых диуретиков.

¶Относительные (гемоконцентрационные) эритроцитозы

Обусловлены уменьшением объёма плазмы без роста общей массы эритроцитов: дегидратация, ожоги, длительный приём диуретиков, стрессовые состояния, ожирение.

¶Клиническая картина

Симптомы связаны с гиперволемией и повышенной вязкостью крови:

• головные боли, головокружение, шум в ушах, нарушение зрения;
• кожный зуд, усиливающийся после тёплого душа (патогномоничный признак истинной полицитемии);
• плетора — покраснение лица, шеи, кистей, инъекция склер;
• спленомегалия (увеличение селезёнки), реже гепатомегалия;
• тромбозы (инсульт, инфаркт миокарда, тромбоз воротной вены);
• эритромелалгия — жгучие боли в пальцах;
• артериальная гипертензия, стенокардия.

При истинной полицитемии нередко развиваются язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, мочекаменная болезнь (уратные камни), кожные кровоизлияния.

¶Диагностика

Ключевые лабораторные критерии:

Дополнительно проводят трепанобиопсию костного мозга (панмиелоз с преобладанием эритроидного ростка), определение массы циркулирующих эритроцитов методом разведения изотопов, цитогенетическое исследование. Дифференциальный диагноз проводят с эритроцитозами при гипоксии, опухолях, гемоконцентрации.

¶Лечение

При истинной полицитемии цели терапии — снижение риска тромбозов и контроль гематокрита ниже 45 %.

• Кровопускания (флеботомия) — базовый метод, особенно у пациентов младше 60 лет без тромбозов в анамнезе.
• Циторедуктивная терапия: гидроксикарбамид (гидроксимочевина), интерферон альфа, анагрелид.
• Ингибиторы JAK2 (руксолитиниб) применяются при резистентности или непереносимости гидроксикарбамида.
• Антиагреганты: низкие дозы ацетилсалициловой кислоты при отсутствии противопоказаний.
• Симптоматическое лечение: антигистаминные при зуде, аллопуринол при гиперурикемии.

При вторичных эритроцитозах главное — устранение причины: коррекция гипоксии, лечение опухоли, отмена препаратов. Кровопускания применяются ограниченно, так как не влияют на основной механизм.

¶Прогноз и осложнения

При истинной полицитемии медиана выживаемости без лечения составляет 1,5–3 года с момента появления выраженных симптомов; при адекватной терапии — более 10–15 лет. Основные причины смерти — тромбозы (инсульт, инфаркт), геморрагии, трансформация в миелофиброз или острый миелоидный лейкоз (у 5–10 % пациентов в течение 20 лет). Вторичные эритроцитозы имеют прогноз, определяемый основным заболеванием.

¶Эпидемиология в России

Данные российских гематологических центров указывают на распространённость истинной полицитемии около 2–3 случаев на 100 тысяч населения, что сопоставимо с мировыми показателями. Заболевание чаще выявляется у мужчин в возрасте 50–70 лет. В регионах с высокогорьем (Кавказ, Алтай) чаще регистрируются вторичные эритроцитозы, связанные с хронической гипоксией.

¶Интересные факты

• Название «болезнь Вакеза» закрепилось в русскоязычной литературе благодаря переводам французских руководств XIX века.
• Кожный зуд после тёплого душа считается одним из самых специфичных симптомов: он встречается у 40–50 % пациентов с истинной полицитемией.
• Открытие мутации JAK2 в 2005 году стало одним из наиболее цитируемых событий в гематологии начала XXI века.

Источники: Внутренние болезни по Тинсли Р. Харрисону; Клиническая гематология под редакцией А. И. Воробьёва; рекомендации Всемирной организации здравоохранения по классификации миелопролиферативных новообразований (2016); публикации Национального гематологического общества России.