Кто лечит подагру¶
Подагра — это хроническое метаболическое заболевание, связанное с нарушением пуринового обмена, накоплением в организме мочевой кислоты и отложением её кристаллов (уратов) в суставах и мягких тканях. Лечением подагры занимается врач-ревматолог — узкий специалист по заболеваниям соединительной ткани и суставов, в компетенцию которого входят подагра, ревматоидный артрит, системная красная волчанка и ряд других ревматологических болезней. В ряде случаев к ведению пациента подключаются другие врачи: терапевт, нефролог, эндокринолог, диетолог и, при тяжёлых осложнениях, хирург.
¶Первичный врач: терапевт или ревматолог
При первых симптомах — острой боли в суставе (чаще первого пальца стопы), покраснении, отёке и повышении температуры в области сустава — пациенты обычно обращаются к терапевту или семейному врачу. Терапевт проводит первичный осмотр, назначает базовые анализы (общий и биохимический анализ крови, уровень мочевой кислоты, общий анализ мочи) и при подтверждении подагры направляет пациента к ревматологу.
Ревматолог подтверждает диагноз с учётом данных анализов и, при необходимости, артроскопии или пункции сустава с исследованием синовиальной жидкости на предмет уратных кристаллов (кристаллов мочевой кислоты). Именно ревматолог определяет тактику лечения, подбирает базисную терапию и контролирует уровень мочевой кислоты в динамике.
¶Сопутствующие специалисты
Подагра редко бывает изолированной болезнью — она часто сочетается с другими нарушениями обмена веществ, поэтому в лечении участвуют:
- Нефролог — занимается почечными осложнениями подагры: уратной нефропатией, мочекаменной болезнью, хронической болезнью почек. Подагра повышает риск образования камней в почках, поэтому оценка их функции обязательна.
- Эндокринолог — консультирует при сопутствующем ожирении, сахарном диабете, метаболическом синдроме, гипотиреозе, которые нередко сопровождают подагру и усиливают нарушение пуринового обмена.
- Диетолог (нутрициолог) — помогает составить индивидуальный рацион с ограничением пуринов, алкоголя (особенно пива и крепких спиртных напитков), подсластителей на основе фруктозы.
- Кардиолог — консультирует при сопутствующей артериальной гипертензии и ишемической болезни сердца, поскольку подагра повышает сердечно-сосудистый риск, а некоторые препараты (мочегонные, аспирин в низких дозах) могут ухудшать течение подагры.
- Хирург (артроскопический хирург) — вмешательство требуется при формировании тофусов (подагрических узлов), которые не поддаются консервативной терапии, или при разрушении суставных поверхностей.
¶Диагностика
Диагноз подагры устанавливается на основании:
- Клинической картины — характерного острого артрита, чаще первого плюснефалангового сустава стопы.
- Лабораторных данных — повышенного уровня мочевой кислоты в крови (гиперурикемии), хотя в острый приступ уровень может быть в пределах нормы.
- Инструментальных данных — ультразвукового исследования сустава (двойной контур уратных кристаллов), рентгенографии при хроническом течении.
- Обнаружения уратных кристаллов в синовиальной жидкости или содержимом тофуса — золотого стандарта диагностики.
¶Лечение подагры
Терапия подагры включает два направления: купирование острого приступа и длительную базисную терапию для снижения уровня мочевой кислоты.
¶Купирование острого приступа
Для снятия воспаления и боли применяются:
- Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) — индометацин, ибупрофен, напроксен, целекоксиб.
- Колхицин — эффективен в первые 36 часов приступа, особенно при раннем назначении.
- Глюкокортикостероиды — преднизолон внутрь или внутрисуставные инъекции (дипроспан, триамцинолон) при противопоказаниях к НПВП и колхицину.
¶Базисная (урикозурическая и урикостатическая) терапия
Препараты, снижающие уровень мочевой кислоты, назначаются после купирования острого приступа и при условии стойкой гиперурикемии:
- Аллопуринол — ингибитор ксантиноксидазы, препарат первой линии в России.
- Фебуксостат — современный ингибитор ксантиноксидазы, применяется при непереносимости аллопуринола.
- Пробенецид, сульфинпиразон — урикозурические средства, увеличивающие выведение мочевой кислоты почками.
Цель базисной терапии — поддержание уровня мочевой кислоты ниже 360 мкмоль/л (при тофусной подагре — ниже 300 мкмоль/л).
¶Образ жизни и питание
Важной частью лечения является диета с ограничением продуктов, богатых пуринами: красного мяса, субпродуктов, жирной рыбы, бобовых, алкоголя. Рекомендуется обильное питьё (не менее 2 литров воды в сутки), нормализация массы тела, отказ от резкого голодания. Физическая активность умеренной интенсивности способствует нормализации обмена веществ.
¶Прогноз
При своевременном обращении к ревматологу, регулярном приёме урикозурических препаратов и соблюдении диеты подагра хорошо контролируется: число приступов уменьшается, тофусы рассасываются, риск поражения почек снижается. Без лечения заболевание прогрессирует с развитием хронического подагрического артрита, нефропатии и мочекаменной болезни.
¶Источники
- Клинические рекомендации РАР (Российской ассоциации ревматологов) «Подагра», 2022.
- Руководство по внутренним болезням, под ред. Н.А. Мухина, В.Г. Вилькеля, Е.И. Чазова, 2012.
- Государственный формуляр лекарственных средств, 2023.
- Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации по диагностике и лечению подагры.