Латентная туберкулёзная инфекция

Латентная туберкулёзная инфекция (ЛТБИ) — это состояние, при котором в организме человека присутствуют живые микобактерии туберкулёза (Mycobacterium tuberculosis), но отсутствуют клинические симптомы активного заболевания, а также рентгенологические и бактериологические признаки активного туберкулёза. ЛТБИ не является заразной и не передаётся от человека к человеку. Это состояние представляет собой резервуар возбудителя, который при определённых условиях может активироваться и перейти в активную форму туберкулёза.

Эпидемиология и значение

По оценкам Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), около четверти населения Земли инфицировано микобактериями туберкулёза. Однако лишь у 5–10 % инфицированных в течение жизни развивается активный туберкулёз. В России, по данным Роспотребнадзора, ежегодно регистрируется значительное число случаев ЛТБИ, особенно среди детей и подростков, что связано с активным скринингом и вакцинацией БЦЖ.

Латентная инфекция является основным источником будущих случаев активного туберкулёза. Выявление и лечение ЛТБИ — ключевая стратегия глобальной программы по элиминации туберкулёза, так как это позволяет предотвратить развитие заболевания у инфицированных лиц.

Патогенез

Инфицирование и формирование гранулёмы

Заражение происходит воздушно-капельным путём при вдыхании аэрозоля, содержащего микобактерии. В лёгких бактерии фагоцитируются альвеолярными макрофагами. В норме иммунная система, в первую очередь Т-лимфоциты, формирует вокруг очага инфекции гранулёму — структуру, состоящую из макрофагов, лимфоцитов и фибробластов. Внутри гранулёмы микобактерии находятся в состоянии покоя (дормантности), не размножаясь, но сохраняя жизнеспособность.

Иммунный контроль

Ключевую роль в поддержании латентного состояния играет клеточный иммунитет, особенно Т-хелперы 1-го типа (Th1), продуцирующие интерферон-гамма (IFN-γ). Этот цитокин активирует макрофаги, подавляя рост бактерий. При ослаблении иммунитета (например, из-за ВИЧ-инфекции, приёма иммуносупрессоров, сахарного диабета, недоедания) гранулёма может разрушаться, и бактерии начинают активно размножаться, что приводит к реактивации инфекции и развитию активного туберкулёза.

Диагностика

ЛТБИ не имеет клинических проявлений, поэтому её выявление основано на иммунологических тестах, которые оценивают клеточный ответ организма на антигены микобактерий. В России применяются два основных метода:

Туберкулиновая проба (проба Манту)

Внутрикожное введение туберкулина (очищенного белка микобактерий). Положительная реакция (папула определённого размера) указывает на инфицирование, но не различает ЛТБИ и активный туберкулёз. Метод имеет ограниченную специфичность, так как может давать ложноположительные результаты у вакцинированных БЦЖ или инфицированных нетуберкулёзными микобактериями.

Диаскинтест

Внутрикожный тест с рекомбинантным белком ESAT-6/CFP-10, который отсутствует у вакцинного штамма БЦЖ и большинства нетуберкулёзных микобактерий. Положительный результат свидетельствует об инфицировании именно M. tuberculosis. Диаскинтест обладает высокой специфичностью (до 98–100 %) и широко используется в России для скрининга детей и подростков.

IGRA-тесты (Interferon-Gamma Release Assays)

Лабораторные тесты, измеряющие выделение IFN-γ лимфоцитами крови после стимуляции антигенами M. tuberculosis. В России зарегистрированы такие тесты, как QuantiFERON-TB Gold Plus и T-SPOT.TB. IGRA-тесты имеют высокую чувствительность и специфичность, не зависят от вакцинации БЦЖ и не дают ложноположительных результатов при контакте с нетуберкулёзными микобактериями. Однако они дороже и требуют лабораторного оборудования.

Лучевая диагностика

Рентгенография или компьютерная томография (КТ) органов грудной клетки проводится для исключения активного туберкулёза. При ЛТБИ на снимках могут быть видны остаточные изменения (кальцинаты, фиброзные очаги), но не должно быть признаков активного процесса (инфильтратов, каверн).

Лечение

Лечение ЛТБИ (превентивное лечение) направлено на уничтожение покоящихся микобактерий и предотвращение реактивации. Оно показано лицам с высоким риском развития активного туберкулёза. В России и мире применяются несколько схем:

Монотерапия изониазидом

Изониазид (INH) принимается ежедневно в течение 6–9 месяцев. Схема эффективна, но требует длительного приёма, что снижает приверженность лечению. Возможные побочные эффекты: гепатотоксичность, периферическая нейропатия (для профилактики назначают пиридоксин).

Комбинация изониазида и рифапентина

Короткий курс (3 месяца) еженедельного приёма изониазида и рифапентина (3HP). Схема показала высокую эффективность и лучшую переносимость. В России применяется с 2020-х годов.

Комбинация рифампицина и изониазида

4-месячный курс ежедневного приёма рифампицина и изониазида (4RINH). Используется в некоторых странах, но в России менее распространён.

Монотерапия рифампицином

4-месячный курс ежедневного приёма рифампицина. Альтернатива для пациентов, не переносящих изониазид.

В России лечение ЛТБИ проводится строго под контролем врача-фтизиатра. Пациентам выдаются лекарства, а контроль приёма осуществляется медицинскими работниками (особенно у детей). Лечение бесплатно для граждан.

Скрининг и группы риска

В России скрининг на ЛТБИ проводится в плановом порядке:

• Дети и подростки: ежегодно проба Манту (до 7 лет) и Диаскинтест (с 8 до 17 лет). При положительных результатах — консультация фтизиатра.
• Взрослые: флюорография (раз в 1–2 года) для исключения активного туберкулёза. Иммунологические тесты проводятся по показаниям (контакт с больным, ВИЧ-инфекция, иммуносупрессия).

Группы высокого риска реактивации

• ВИЧ-инфицированные (риск развития активного туберкулёза при ЛТБИ составляет 5–10 % в год).
• Лица, недавно контактировавшие с больным активным туберкулёзом.
• Пациенты, получающие иммуносупрессивную терапию (глюкокортикоиды, ингибиторы ФНО-альфа).
• Лица с сахарным диабетом, хронической почечной недостаточностью, онкологическими заболеваниями.
• Дети и подростки с положительными иммунологическими тестами.

Профилактика

Основной мерой профилактики ЛТБИ является предотвращение инфицирования: изоляция больных активным туберкулёзом, использование средств индивидуальной защиты (респираторы), вентиляция помещений. Вакцинация БЦЖ (живая ослабленная вакцина) защищает от тяжёлых форм туберкулёза у детей, но не предотвращает инфицирование и не влияет на ЛТБИ.

Критика и дискуссии

Существуют дискуссии о целесообразности массового лечения ЛТБИ у лиц с низким риском реактивации, учитывая возможные побочные эффекты (гепатотоксичность) и стоимость. Некоторые эксперты предлагают более селективный подход, ориентированный на группы высокого риска. В России, в отличие от многих стран, скрининг и лечение ЛТБИ у детей и подростков проводятся в обязательном порядке, что связано с высоким уровнем заболеваемости туберкулёзом в прошлом и сохраняющейся эпидемиологической напряжённостью.

Источники

• Всемирная организация здравоохранения. «Глобальный доклад по туберкулёзу 2023».
• Клинические рекомендации Минздрава РФ «Туберкулёз у взрослых» (2022).
• Клинические рекомендации Минздрава РФ «Туберкулёз у детей» (2022).
• Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению латентной туберкулёзной инфекции (2020).
• Роспотребнадзор. «Эпидемиологическая ситуация по туберкулёзу в Российской Федерации» (ежегодные отчёты).