Лейшманиоз

Лейшманиоз — это группа паразитарных заболеваний человека и животных, вызываемых простейшими рода Leishmania, передающихся через укусы москитов рода Phlebotomus (в Старом Свете) и Lutzomyia (в Новом Свете). Заболевание характеризуется преимущественным поражением кожи, слизистых оболочек или внутренних органов (печени, селезёнки, костного мозга), в зависимости от вида возбудителя. Лейшманиоз относится к забытым тропическим болезням (по классификации ВОЗ) и является эндемичным для более чем 90 стран мира, преимущественно с тропическим и субтропическим климатом.

Этиология и возбудители

Возбудителями лейшманиоза являются внутриклеточные паразиты — жгутиконосцы рода Leishmania (тип Sarcomastigophora, класс Kinetoplastida). В жизненном цикле паразита выделяют две основные морфологические стадии:

• Промастигота (жгутиковая форма) — обитает в пищеварительном тракте москита-переносчика.
• Амастигота (безжгутиковая форма) — паразитирует внутри клеток ретикулоэндотелиальной системы (макрофагов) позвоночного хозяина (человека, грызунов, собак и других млекопитающих).

Известно более 20 видов Leishmania, патогенных для человека. Наиболее распространённые из них:

• L. donovani — возбудитель висцерального лейшманиоза (кала-азар) в Индии, Восточной Африке.
• L. infantum (в Новом Свете — L. chagasi) — возбудитель висцерального лейшманиоза в Средиземноморье, Средней Азии, Южной Америке; основной резервуар — собаки.
• L. tropica — возбудитель кожного лейшманиоза (антропонозного типа) в городах Ближнего Востока, Средней Азии.
• L. major — возбудитель зоонозного (сельского) кожного лейшманиоза в пустынных и полупустынных регионах Азии и Африки; резервуар — грызуны.
• L. braziliensis — возбудитель кожно-слизистого (американского) лейшманиоза, эспундии, в Центральной и Южной Америке.
• L. mexicana — возбудитель кожного лейшманиоза в Мексике и Центральной Америке.

Эпидемиология

Лейшманиоз является природно-очаговым заболеванием. Циркуляция паразита поддерживается в цепи: позвоночный резервуар (грызуны, собаки, лисицы, шакалы, а также человек) → москит-переносчик → позвоночный хозяин.

Географическое распространение

Эндемичные районы охватывают тропические и субтропические зоны Азии, Африки, Южной Европы, Центральной и Южной Америки. По данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), ежегодно регистрируется от 700 000 до 1 миллиона новых случаев кожного лейшманиоза и от 50 000 до 90 000 случаев висцерального лейшманиоза. Наиболее поражёнными странами являются Индия, Бангладеш, Судан, Эфиопия, Бразилия, Сирия, Афганистан, Иран. В России регистрируются завозные случаи, преимущественно у туристов, вернувшихся из эндемичных стран, а также у трудовых мигрантов. Природные очаги кожного лейшманиоза существуют в республиках Средней Азии (Туркменистан, Узбекистан) и Закавказья (Азербайджан, Армения, Грузия).

Механизм и пути передачи

Основной путь передачи — трансмиссивный, через укус инфицированной самки москита. Москиты — мелкие (2–3 мм) кровососущие насекомые, активные в сумерках и ночью. При укусе москит впрыскивает в кожу промастиготы, которые затем фагоцитируются макрофагами, превращаются в амастиготы и размножаются, вызывая поражение тканей. Другие пути передачи (редкие):

• Гемотрансфузионный (при переливании крови от инфицированного донора).
• Вертикальный (от матери к плоду).
• Половой (крайне редко, описаны единичные случаи).
• Лабораторный (при случайном уколе иглой).

Факторы риска

• Проживание или посещение эндемичных районов.
• Плохие санитарно-гигиенические условия, наличие мест выплода москитов (трещины в стенах, мусор, норы грызунов).
• Иммунодефицитные состояния (ВИЧ-инфекция, приём иммуносупрессоров, трансплантация органов).
• Отсутствие средств индивидуальной защиты (репелленты, москитные сетки).

Классификация

В зависимости от клинических проявлений и локализации поражения выделяют три основные формы лейшманиоза:

Висцеральный лейшманиоз (кала-азар)

Системное заболевание, поражающее внутренние органы. Инкубационный период составляет от нескольких недель до нескольких месяцев (редко — до 1 года). Характеризуется:

• Лихорадкой неправильного типа (двугорбая, волнообразная).
• Увеличением печени (гепатомегалия) и селезёнки (спленомегалия).
• Лимфаденопатией.
• Прогрессирующей анемией, лейкопенией, тромбоцитопенией.
• Похуданием, слабостью, анорексией.
• Потемнением кожи (отсюда название «кала-азар» — «чёрная болезнь» на хинди).
• При отсутствии лечения — летальный исход в течение 2–3 лет (чаще от вторичных инфекций или кровотечений).

Кожный лейшманиоз

Наиболее распространённая форма. Инкубационный период — от 2 недель до 3–6 месяцев. Характеризуется образованием на коже в месте укуса москита:

• Лейшманиома — первичный элемент (бугорок, папула, узелок), который постепенно увеличивается, изъязвляется, покрывается коркой.
• Язвы округлой или неправильной формы, с подрытыми краями, скудным серозно-гнойным отделяемым, безболезненные (при неосложнённом течении).
• Заживление происходит через 3–12 месяцев с образованием рубца (депигментированного, атрофического).
• Различают антропонозный (городской, L. tropica) — язвы сухие, медленно заживают, и зоонозный (сельский, L. major) — язвы влажные, быстро развиваются, но заживают быстрее.

Кожно-слизистый лейшманиоз (эспундия)

Тяжёлая форма, характерная для Южной Америки (вызывается L. braziliensis). После заживления первичного кожного очага через несколько месяцев или лет развивается метастатическое поражение слизистых оболочек носа, рта, глотки, гортани. Процесс приводит к деструкции хрящей, перфорации носовой перегородки, обезображиванию лица, затруднению дыхания и глотания. Без лечения — летальный исход от аспирационной пневмонии или кахексии.

Диагностика

Диагноз устанавливается на основании клинической картины, эпидемиологического анамнеза (пребывание в эндемичной зоне) и лабораторных методов.

Лабораторная диагностика

• Микроскопия — обнаружение амастигот в мазках-отпечатках из язв, биоптатах кожи, пунктатах костного мозга, селезёнки, лимфатических узлов (окраска по Романовскому-Гимзе).
• Культуральный метод — посев материала на специальные питательные среды (среды NNN, Шнейдера, Evans).
• Молекулярно-генетические методы — ПЦР (полимеразная цепная реакция) для обнаружения ДНК Leishmania в биоптатах или крови. Высокочувствительный и специфичный метод.
• Серологические методы — ИФА (иммуноферментный анализ), РИФ (реакция иммунофлюоресценции), иммунохроматография. Позволяют выявить антитела к Leishmania. Применяются для диагностики висцерального лейшманиоза, но могут быть ложноотрицательными при кожной форме.
• Внутрикожная проба Монтенегро (лейшманиновая проба) — введение убитых промастигот в кожу. Положительна через 4–6 недель после заражения. Применяется для эпидемиологических исследований и диагностики кожной формы (не используется для висцеральной).

Дифференциальная диагностика

Проводится с малярией, брюшным тифом, туберкулёзом, лимфогранулематозом, сифилисом, лепрой, грибковыми заболеваниями кожи, новообразованиями.

Лечение

Выбор терапии зависит от формы заболевания, вида возбудителя, тяжести состояния, возраста и иммунного статуса пациента.

Этиотропная терапия (противопаразитарные препараты)

• Препараты сурьмы (Sb) — натрия стибоглюконат (Пентам), меглюмина антимониат (Глюкантим). Являются препаратами первой линии для лечения висцерального и кожного лейшманиоза в большинстве эндемичных стран. Вводятся внутримышечно или внутривенно. Обладают токсичностью (кардиотоксичность, гепатотоксичность, панкреатит).
• Амфотерицин B — противогрибковый препарат, эффективен против Leishmania. Применяется при устойчивости к сурьме, при висцеральном лейшманиозе, у ВИЧ-инфицированных. Липосомальная форма (Амбизом) менее токсична.
• Митефозин — пероральный препарат (капсулы). Эффективен при висцеральном и кожном лейшманиозе. Применяется в Индии и других регионах.
• Паромомицин (аминогликозид) — используется в виде мази при кожном лейшманиозе или внутримышечно при висцеральном.
• Пентамидин — применяется при кожном лейшманиозе, устойчивом к сурьме, и при висцеральном лейшманиозе.

Симптоматическая и поддерживающая терапия

• Коррекция анемии, гипопротеинемии, электролитных нарушений.
• Лечение вторичных бактериальных инфекций (антибиотики).
• Иммуномодуляторы (интерферон-гамма) — при тяжёлых формах, у ВИЧ-инфицированных.

Хирургическое лечение

Применяется редко — при обширных, не заживающих язвах, деформациях слизистых оболочек (пластические операции).

Профилактика

Специфической вакцины против лейшманиоза для человека не существует (разработаны вакцины для собак). Меры профилактики направлены на разрыв цепи передачи инфекции:

Индивидуальная защита

• Использование репеллентов (диэтилтолуамид — ДЭТА, пикаридин).
• Ношение закрытой одежды (длинные рукава, брюки) в вечернее и ночное время.
• Установка москитных сеток на окна и двери, использование пологов над кроватью.
• Обработка одежды и палаток инсектицидами (перметрин).

Общественная профилактика

• Борьба с москитами-переносчиками: обработка инсектицидами мест выплода (жилые помещения, хозяйственные постройки, норы грызунов).
• Санитарная очистка территорий, уничтожение мусора, заделывание трещин в стенах.
• Выявление и лечение больных людей и животных (собак).
• Эпидемиологический надзор в эндемичных районах.
• Санитарно-просветительская работа среди населения и туристов.

Прогноз

Прогноз зависит от формы заболевания, своевременности диагностики и лечения, а также от иммунного статуса пациента.

• При кожном лейшманиозе прогноз благоприятный: язвы заживают самостоятельно или под влиянием терапии, остаётся стойкий иммунитет к данному виду Leishmania.
• При висцеральном лейшманиозе без лечения летальность достигает 90–100%. При своевременной терапии (препаратами сурьмы или амфотерицином B) выздоравливает более 90% пациентов. У ВИЧ-инфицированных прогноз значительно хуже, часто развиваются рецидивы.
• При кожно-слизистом лейшманиозе прогноз серьёзный: возможны необратимые деформации лица, инвалидизация, летальный исход при поражении дыхательных путей.

Интересные факты

• Лейшманиоз известен с древних времён. Описания кожных язв, напоминающих лейшманиоз, встречаются в трудах Авиценны (XI век).
• В Средней Азии и Закавказье кожный лейшманиоз называют «пендинской язвой» (по городу Пендинск, ныне Серахс, Туркменистан) или «багдадской язвой».
• Висцеральный лейшманиоз (кала-азар) был описан в 1903 году британским врачом Уильямом Лейшманом (по имени которого назван род) и независимо — Чарльзом Донованом.
• Переносчики лейшманиоза — москиты — не являются комарами. Они относятся к другому семейству (Psychodidae), отличаются меньшими размерами, горбатой спинкой и характерным «прыгающим» полётом.
• В России лейшманиоз регистрируется крайне редко, в основном как завозная инфекция из стран СНГ (Таджикистан, Узбекистан, Азербайджан) и дальнего зарубежья (Индия, Бангладеш, Бразилия).

Источники

1. Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ). Лейшманиоз. Информационный бюллетень.
2. Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению лейшманиоза (Россия, 2015).
3. Руководство по тропическим болезням / под ред. Е.И. Гусева, А.М. Бутова. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2016.
4. Murray, H.W., Berman, J.D., Davies, C.R., & Saravia, N.G. (2005). Advances in leishmaniasis. The Lancet, 366(9496), 1561–1577.
5. Desjeux, P. (2004). Leishmaniasis: current situation and new perspectives. Comparative Immunology, Microbiology and Infectious Diseases, 27(5), 305–318.
6. Учебник «Инфекционные болезни» / под ред. Н.Д. Ющука, Ю.Я. Венгерова. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2021.