Ликвор

Ликвор (цереброспинальная жидкость, спинномозговая жидкость) — это биологическая жидкость, циркулирующая в желудочках головного мозга, субарахноидальном (подпаутинном) пространстве головного и спинного мозга, а также в центральном канале спинного мозга. Ликвор относится к внутренней среде организма, выполняет защитную, трофическую, выделительную и регуляторную функции, обеспечивая механическую стабильность и метаболический гомеостаз центральной нервной системы (ЦНС).

Анатомия и физиология

Образование и циркуляция

Ликвор образуется преимущественно в сосудистых сплетениях желудочков головного мозга (хориоидные сплетения боковых, III и IV желудочков). Процесс продукции включает ультрафильтрацию плазмы крови через эпендимоциты и активный транспорт ионов. Скорость образования ликвора у взрослого человека составляет около 0,3–0,4 мл/мин, или 500–700 мл в сутки. Общий объём ликвора в полости черепа и позвоночном канале колеблется от 120 до 150 мл у взрослых (у новорождённых — около 30–60 мл).

Циркуляция ликвора осуществляется по следующему пути:

• Из боковых желудочков через межжелудочковые отверстия (Монро) в III желудочек.
• Из III желудочка через водопровод мозга (Сильвиев водопровод) в IV желудочек.
• Из IV желудочка через срединную апертуру (отверстие Мажанди) и две латеральные апертуры (отверстия Лушки) в субарахноидальное пространство.
• Далее ликвор омывает поверхность головного и спинного мозга, а затем всасывается в венозную систему через пахионовы грануляции (арахноидальные ворсинки) в верхнем сагиттальном синусе и других венозных синусах твёрдой мозговой оболочки.

Состав

Ликвор представляет собой прозрачную, бесцветную жидкость с плотностью 1,005–1,009 г/мл. Его химический состав отличается от плазмы крови:

• Содержание белка: 0,15–0,45 г/л (в основном альбумин, глобулины в малых количествах).
• Глюкоза: 2,2–3,9 ммоль/л (составляет 50–80% от уровня глюкозы в плазме).
• Хлориды: 118–132 ммоль/л.
• Клеточный состав: в норме ликвор содержит единичные лимфоциты и моноциты (до 5 клеток в 1 мкл), эритроциты отсутствуют.

Функции

Ликвор выполняет несколько ключевых функций:

• Механическая защита: амортизирует удары и сотрясения, предохраняя головной и спинной мозг от повреждений при движениях головы и тела.
• Поддержание внутричерепного давления: ликвор участвует в регуляции объёма содержимого черепной коробки (вместе с кровью и тканью мозга), обеспечивая постоянство внутричерепного давления в пределах 70–200 мм вод. ст. (в положении лёжа).
• Трофическая функция: доставляет к нейронам и глиальным клеткам питательные вещества (глюкозу, аминокислоты, витамины) и кислород.
• Выделительная функция: удаляет продукты метаболизма (молочную кислоту, углекислый газ, аммиак) из ткани мозга.
• Иммунологическая защита: содержит иммуноглобулины и клетки иммунной системы, обеспечивающие местный иммунитет ЦНС.
• Регуляция осмотического и ионного гомеостаза: поддерживает стабильный pH и концентрацию электролитов в межклеточной среде мозга.

Методы исследования

Люмбальная пункция

Основным методом получения ликвора для анализа является люмбальная пункция (спинномозговая пункция) — прокол субарахноидального пространства на уровне поясничного отдела позвоночника (обычно между L3–L4 или L4–L5). Процедура проводится под местной анестезией; у взрослых извлекают 3–5 мл ликвора для стандартного анализа. Исследование ликвора включает:

• Макроскопический анализ: оценка цвета, прозрачности, наличия осадка. В норме ликвор прозрачный и бесцветный. Помутнение может указывать на инфекцию, кровь — на субарахноидальное кровоизлияние.
• Цитологическое исследование: подсчёт клеток (цитоз) и определение их типа. Повышение числа нейтрофилов характерно для бактериального менингита, лимфоцитов — для вирусного или туберкулёзного менингита.
• Биохимический анализ: определение уровня белка, глюкозы, хлоридов, лактата. Снижение глюкозы и повышение лактата типичны для бактериального менингита.
• Микробиологическое исследование: посев на питательные среды, ПЦР-диагностика для выявления возбудителей (менингококк, пневмококк, вирусы герпеса, туберкулёзная палочка).
• Иммунологические тесты: определение олигоклональных иммуноглобулинов (маркёр рассеянного склероза), антител к нейроинфекциям.

Другие методы

• Вентрикулярная пункция: забор ликвора из желудочков мозга (при гидроцефалии, для установки дренажа).
• Цистернальная пункция: прокол большой цистерны мозга (между затылочной костью и атлантом) — используется редко, при невозможности люмбальной пункции.
• МРТ и КТ: непрямые методы оценки ликворной системы (размеры желудочков, наличие кист, блоков циркуляции).

Патологии, связанные с ликвором

Гидроцефалия

Гидроцефалия (водянка головного мозга) — состояние, при котором нарушается продукция, циркуляция или всасывание ликвора, что приводит к избыточному накоплению жидкости в желудочках мозга и повышению внутричерепного давления. Различают:

• Окклюзионная (закрытая) гидроцефалия: вызвана блокадой ликворных путей (опухоль, спайки, врождённые аномалии).
• Открытая (сообщающаяся) гидроцефалия: нарушение всасывания ликвора в венозную систему (например, после менингита или субарахноидального кровоизлияния).
• Гиперпродукционная гидроцефалия: редкая форма, связанная с избыточной секрецией ликвора (например, при папилломе хориоидного сплетения).

Лечение включает шунтирующие операции (вентрикулоперитонеальное, вентрикулоатриальное шунтирование) или эндоскопическую вентрикулостомию III желудочка.

Менингит

Менингит — воспаление оболочек головного и спинного мозга, при котором ликвор изменяет свои свойства. В зависимости от этиологии различают:

• Бактериальный менингит: ликвор мутный, с высоким цитозом (нейтрофилы), низким уровнем глюкозы, высоким содержанием белка и лактата.
• Вирусный менингит: ликвор прозрачный или слегка опалесцирующий, цитоз умеренный (лимфоциты), глюкоза в норме или слегка снижена.
• Туберкулёзный менингит: ликвор прозрачный, с лимфоцитарным цитозом, резким снижением глюкозы и повышением белка, часто образуется плёнка при стоянии.

Субарахноидальное кровоизлияние

При разрыве аневризмы или травме кровь попадает в субарахноидальное пространство. Ликвор становится ксантохромным (желтоватым) или кровянистым, в нём обнаруживаются эритроциты и продукты их распада. Диагностика основана на люмбальной пункции и КТ.

Ликворрея

Истечение ликвора из полости черепа или позвоночного канала при нарушении целостности твёрдой мозговой оболочки (травмы, операции, опухоли). Различают назальную (через нос), ушную (через ухо) и раневую ликворрею. Состояние опасно развитием менингита.

Рассеянный склероз

При рассеянном склерозе в ликворе обнаруживаются олигоклональные иммуноглобулины (маркёр аутоиммунного процесса) и повышение уровня белка. Исследование ликвора является частью диагностических критериев Макдональда.

Интересные факты

• Первое описание ликвора приписывают древнегреческому врачу Гиппократу (V–IV века до н. э.), который упоминал «водянистую жидкость» в мозге.
• Систематическое изучение ликвора началось в XIX веке: в 1825 году французский физиолог Франсуа Мажанди описал отверстия в IV желудочке, через которые ликвор выходит в субарахноидальное пространство.
• В норме ликвор полностью обновляется каждые 4–6 часов.
• Давление ликвора в положении сидя может достигать 200–400 мм вод. ст., в положении лёжа — 70–200 мм вод. ст.
• В некоторых культурах (например, в Древнем Египте) при мумификации ликвор удаляли через носовые ходы.

Источники

• Гайтон А. К., Холл Дж. Э. Медицинская физиология. — М.: Логосфера, 2008. — 1296 с.
• Шмидт Р., Тевс Г. Физиология человека. — М.: Мир, 2005. — Т. 1. — 323 с.
• Неврология: национальное руководство / под ред. Е. И. Гусева, А. Н. Коновалова, В. И. Скворцовой. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2018. — 1064 с.
• Покровский В. И., Ющук Н. Д. Инфекционные болезни: национальное руководство. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2019. — 1104 с.
• Крыжановский Г. Н. Патофизиология нервной системы. — М.: Медицина, 1997. — 352 с.