Люмбальная пункция

Люмбальная пункция (также спинномозговая пункция, поясничный прокол) — это медицинская инвазивная диагностическая и лечебная процедура, заключающаяся во введении иглы в субарахноидальное пространство спинного мозга на уровне поясничного отдела позвоночника с целью получения спинномозговой жидкости (ликвора), измерения ликворного давления, введения лекарственных препаратов или проведения анестезии.

История

Первое описание люмбальной пункции относится к 1891 году, когда немецкий врач Генрих Иренеус Квинке (Heinrich Irenaeus Quincke) впервые выполнил её для лечения гидроцефалии у детей. Квинке использовал иглу для дренирования избыточного количества ликвора. В 1895 году польский врач Ян Микулич-Радецкий применил люмбальную пункцию для введения местного анестетика при спинальной анестезии. В 1910-х годах процедура стала стандартным методом диагностики менингита и других заболеваний центральной нервной системы. В России первые описания люмбальной пункции появились в работах неврологов начала XX века, в частности, в трудах Владимира Бехтерева.

Анатомические основы

Спинной мозг у взрослого человека заканчивается на уровне первого или второго поясничного позвонка (L1–L2), переходя в конский хвост — пучок спинномозговых корешков. Ниже этого уровня, в поясничном отделе, субарахноидальное пространство содержит только ликвор и корешки, которые легко смещаются иглой. Это делает пункцию на уровне L3–L4 или L4–L5 относительно безопасной, так как риск повреждения спинного мозга минимален. У детей спинной мозг заканчивается ниже (на уровне L3), поэтому пункцию проводят на уровне L4–L5.

Показания

Люмбальная пункция применяется в диагностических и лечебных целях.

Диагностические показания

• Подозрение на инфекции центральной нервной системы: менингит (бактериальный, вирусный, грибковый, туберкулёзный), энцефалит, миелит.
• Диагностика субарахноидального кровоизлияния (при отрицательных результатах компьютерной томографии).
• Выявление демиелинизирующих заболеваний (например, рассеянного склероза) — анализ на олигоклональные полосы иммуноглобулинов.
• Диагностика нейролейкоза (поражение нервной системы при лейкозах).
• Измерение ликворного давления при подозрении на внутричерепную гипертензию или гипотензию.
• Исследование ликвора при нейросифилисе, болезни Лайма, саркоидозе.

Лечебные показания

• Введение антибиотиков (например, при грибковом менингите) или химиотерапевтических препаратов (при нейролейкозе) непосредственно в ликвор.
• Снижение внутричерепного давления при доброкачественной внутричерепной гипертензии (псевдоопухоли мозга) путём удаления избыточного ликвора.
• Лечение ликворной фистулы (например, при посттравматической назальной ликворее) — путём создания «ликворного шунтирования» через пункцию.

Противопоказания

Абсолютные противопоказания

• Повышенное внутричерепное давление с признаками объёмного образования (опухоль, абсцесс, гематома) — риск вклинения ствола мозга.
• Инфекция в месте пункции (гнойнички, фурункулы, дерматит) — риск заноса инфекции в ликвор.
• Коагулопатия (нарушение свёртываемости крови) — риск образования спинальной гематомы.
• Приём антикоагулянтов (например, варфарина) или антиагрегантов (клопидогрел) — требуется отмена за 5–7 дней до процедуры.

Относительные противопоказания

• Сепсис или бактериемия — риск развития менингита.
• Тяжёлая артериальная гипертензия.
• Подозрение на спинальный стеноз или аномалии позвоночника.
• Беременность (особенно в третьем триместре) — из-за анатомических изменений и риска гипотензии.

Техника выполнения

Процедура проводится в стерильных условиях, чаще всего в положении пациента лёжа на боку с согнутыми коленями и подтянутым к груди подбородком (поза «эмбриона») или сидя с наклоном вперёд. Врач пальпирует остистые отростки позвонков и выбирает уровень между L3 и L4 или L4 и L5. Кожа обрабатывается антисептиком, вводится местный анестетик (например, лидокаин). Затем игла (обычно 22–25 G) вводится строго по средней линии, перпендикулярно коже, с небольшим наклоном в сторону головы. Прохождение через твёрдую мозговую оболочку ощущается как «провал» (снижение сопротивления). После этого извлекается мандрен, и начинается вытекание ликвора. К игле подсоединяется манометр для измерения давления (норма — 80–200 мм вод. ст. в положении лёжа). Затем собирается 3–5 мл ликвора в стерильные пробирки для анализа. После извлечения иглы место пункции прижимается стерильной салфеткой на 2–3 минуты. Пациенту рекомендуется лежать на спине в течение 1–2 часов для предотвращения постпункционной головной боли.

Осложнения

Люмбальная пункция считается безопасной процедурой, но возможны осложнения:

• Постпункционная головная боль — наиболее частое осложнение (10–30% случаев), возникает из-за утечки ликвора через прокол в твёрдой мозговой оболочке. Боль усиливается в вертикальном положении и проходит в положении лёжа. Лечение: постельный режим, обильное питьё, кофеин, в тяжёлых случаях — эпидуральная кровяная заплатка.
• Спинальная гематома — редкое (менее 0,01%) осложнение, требующее хирургического вмешательства.
• Инфекция — менингит или абсцесс (менее 0,1%).
• Повреждение нервных корешков — транзиторная парестезия или боль в ноге.
• Вклинение ствола мозга — при неправильном выборе пациентов с внутричерепной гипертензией (летальность высокая).
• Травма спинного мозга — практически исключена при правильном выборе уровня пункции.

Анализ ликвора

Полученный ликвор подвергается лабораторному исследованию:

• Цвет: норма — прозрачный, бесцветный. Ксантохромия (жёлтый цвет) — при субарахноидальном кровоизлиянии или высоком уровне белка.
• Цитоз: норма — 0–5 клеток в 1 мкл (лимфоциты). Повышение — при менингите, энцефалите.
• Белок: норма — 0,15–0,45 г/л. Повышение — при инфекциях, опухолях, демиелинизации.
• Глюкоза: норма — 2,2–3,9 ммоль/л (50–70% от уровня глюкозы в крови). Снижение — при бактериальном менингите.
• Микробиология: посев на флору, ПЦР на возбудителей (менингококк, пневмококк, туберкулёз, вирусы герпеса, энтеровирусы).
• Олигоклональные полосы: маркер рассеянного склероза.

Применение в анестезиологии

Люмбальная пункция является основой для спинальной анестезии — введения местного анестетика в субарахноидальное пространство. Это обеспечивает полную блокаду чувствительности и двигательной активности ниже уровня инъекции. Спинальная анестезия широко применяется при операциях на нижних конечностях, тазобедренных суставах, промежности, а также при кесаревом сечении. В отличие от эпидуральной анестезии, спинальная анестезия даёт более быстрое и глубокое обезболивание, но имеет больший риск постпункционной головной боли.

Особенности у детей

У детей люмбальная пункция проводится с учётом анатомических особенностей: спинной мозг заканчивается на уровне L3, поэтому пункцию выполняют на уровне L4–L5. Процедура часто проводится под седацией или с использованием местного анестетика. У новорождённых и грудных детей люмбальная пункция является стандартным методом диагностики неонатального менингита. Объём извлекаемого ликвора у детей не должен превышать 1–2 мл.

Альтернативные методы

В некоторых случаях люмбальная пункция может быть заменена другими методами:

• Люмбальная пункция под контролем УЗИ — для пациентов с ожирением или аномалиями позвоночника.
• Цистернальная пункция — прокол на уровне затылочной кости (субокципитальная пункция) — используется при невозможности люмбальной пункции.
• Вентрикулярная пункция — прокол желудочков мозга через трепанационное отверстие — применяется при гидроцефалии.
• Магнитно-резонансная томография (МРТ) — может дать информацию о воспалительных изменениях оболочек мозга, но не заменяет анализ ликвора.

Интересные факты

• Первая люмбальная пункция была выполнена Квинке на 9-летнем мальчике с гидроцефалией; процедура длилась 30 минут.
• В 1920-х годах люмбальная пункция использовалась для введения контрастных веществ при миелографии — рентгенологическом исследовании спинного мозга.
• В России люмбальная пункция входит в стандарты оказания медицинской помощи при подозрении на менингит и другие нейроинфекции.
• Постпункционная головная боль чаще встречается у молодых женщин и пациентов с низким индексом массы тела.

Источники

• Quincke H. Die Lumbalpunktion des Hydrocephalus. Berliner Klinische Wochenschrift, 1891.
• Adams R. D., Victor M., Ropper A. H. Principles of Neurology. McGraw-Hill, 2005.
• Клинические рекомендации «Менингит у взрослых» (Россия, 2020).
• Неврология: национальное руководство / под ред. Е. И. Гусева, А. Н. Коновалова, В. И. Скворцовой. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2018.
• Practice guidelines for spinal anesthesia: an updated report by the American Society of Anesthesiologists Task Force on Spinal Anesthesia. Anesthesiology, 2016.