Механизм действия слабительных средств¶

Слабительные средства — это группа лекарственных препаратов, ускоряющих продвижение кишечного содержимого и облегчающих дефекацию при запорах. Различают несколько фармакологических классов, отличающихся механизмом действия: осмотические, стимулирующие (контактные), мягчительные, пребиотические и наполнители объёма. Выбор препарата зависит от причины запора, желаемой скорости эффекта и состояния пациента.

¶Общие принципы работы кишечника

Чтобы понять, как работает слабительное, необходимо описать моторику толстой кишки. В норме содержимое желудка и тонкой кишки продвигается по пищеварительному тракту за 24–72 часа. В толстой кишке происходит всасывание воды и электролитов, формирование каловых масс. Перистальтика — волнообразные сокращения гладкой мускулатуры — обеспечивает перемещение содержимого в проксимальном направлении. Дефекация регулируется сложным рефлексом с участием внутреннего и наружного сфинктеров ануса.

Запор определяют как стул реже трёх раз в неделю, затруднённую дефекацию, необходимость натуживания или ощущение неполного опорожнения. Причины включают низкое потребление пищевых волокон, малоподвижный образ жизни, побочные эффекты лекарств (опиоиды, антихолинергические средства, блокаторы кальциевых каналов), заболевания щитовидной железы, сахарный диабет, синдром раздражённого кишечника и нейродегенеративные болезни.

¶Осмотические слабительные

Осмотические слабительные удерживают воду в просвете кишки, увеличивая объём содержимого и размягчая стул. Механизм основан на осмосе: плохо всасывающиеся ионы и молекулы создают градиент концентрации, за счёт которого вода из тканей переходит в просвет кишки.

Ключевые представители:

• Лактулоза — синтетический дисахарид, который не всасывается в тонкой кишке. В толстой кишке бактериальные ферменты расщепляют лактулозу до короткоцепочечных жирных кислот (молочной, уксусной, муравьиной), что дополнительно снижает pH и повышает осмотическое давление. Эффект развивается через 24–48 часов.
• Макрогол (полиэтиленгликоль) — инертная полимерная молекула, связывающая воду в кишечнике в количестве, кратном собственной массе. Не метаболизируется и не всасывается. Применение макрогола считается безопасным для длительной терапии.
• Солевые слабительные — магния гидроксид, натрия сульфат, магния цитрат. Создают высокую осмолярность в просвете, эффект наступает через 0,5–3 часа. Противопоказаны при почечной недостаточности из-за риска гипермагниемии.

¶Стимулирующие (контактные) слабительные

Стимулирующие слабительные усиливают перистальтику и секрецию слизи клетками кишечного эпителия. Основные представители — бисакодил, натрия пикосульфат, сенна (сеннозиды А и В), касторовое масло.

Бисакодил и натрия пикосульфат являются пролекарствами: в тонкой кишке они проходят биотрансформацию под действием бактериальных сульфатаз и эстераз, превращаясь в активные метаболиты, которые стимулируют нервные сплетения кишечной стенки. Это вызывает усиление сокращений и секрецию электролитов, за которыми следует вторичное поступление воды. Эффект развивается через 6–12 часов при ректальном введении — через 15–60 минут.

Сеннозиды действуют после гидролиза бактериальными ферментами в толстой кишке до реина. Агликоны стимулируют моторику преимущественно ободочной кишки. Касторовое масло после расщепления липазами до рицинолевой кислоты раздражает слизистую и вызывает массивную секрецию.

Длительное применение стимулирующих слабительных может приводить к «ленивому кишечнику» — атонии и нарушению нервной регуляции перистальтики, а также к электролитным нарушениям.

¶Мягчительные и наполнители объёма

Минеральное масло (вазелиновое) и докузат натрия относятся к мягчителям. Минеральное масло смазывает каловые массы и снижает всасывание воды, препятствуя их высыханию. Докузат натрия — поверхностно-активное вещество, снижающее поверхностное натяжение, что облегчает проникновение воды в сухой стул. Оба средства действуют медленно (12–72 часа) и не усиливают перистальтику.

Наполнители объёма — псиллиум (шелуха подорожника), метилцеллюлоза, стеркулия. При контакте с водой они набухают, формируя гелеобразную массу, которая увеличивает объём кишечного содержимого. Это активирует механорецепторы кишечной стенки и запускает рефлекторную перистальтику. Эффект наступает через 12–72 часа, требует достаточного питьевого режима. Наполнители объёма считаются наиболее физиологичным классом и рекомендуются в качестве первой линии терапии хронических запоров.

¶Пребиотики

Пребиотики — пищевые волокна, которые не перевариваются ферментами человека, но ферментируются кишечной микрофлорой. Лактулоза, инулин и фруктоолигосахариды увеличивают массу бактерий и объём стула, а продукты их метаболизма (короткоцепочечные жирные кислоты) дополнительно стимулируют моторику и улучшают консистенцию стула. Эффект развивается постепенно, в течение нескольких дней.

¶Опиоид-индуцированные запоры

Отдельную проблему представляет запор, вызванный приёмом опиоидных анальгетиков. Опиоиды связываются с μ-рецепторами кишечника, снижают моторику, секрецию и увеличивают реабсорбцию воды. Для лечения применяют периферические антагонисты опиоидных рецепторов — налтрексон, метилналтрексон, налмедексамин, — которые не проникают через гематоэнцефалический барьер и не снижают обезболивающий эффект опиоидов.

¶Принципы выбора

При функциональных запорах первой линией выступают наполнители объёма, осмотические слабительные и изменение образа жизни. Стимулирующие средства применяются при неэффективности первой линии и короткими курсами. При подозрении на механическую обструкцию кишечника, воспалительные заболевания кишечника или острую хирургическую патологию слабительные противопоказаны.

¶Исторические сведения

Слабительные средства применялись с античности. Гиппократ описывал использование касторового масла и сенны. В Древнем Египте сенну применяли как очистительное средство. Систематизация слабительных по механизму действия началась в XX веке с развитием фармакологии.

¶Источники

• Инструкции по медицинскому применению препаратов лактулозы, макрогола, бисакодила, натрия пикосульфата
• Клинические рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации по ведению пациентов с хроническим запором
• Гастроэнтерология: национальное руководство / под ред. В. Т. Ивашкина
• Машковский М. Д. Лекарственные средства
• Рациональная фармакотерапия: руководство для практикующих врачей, раздел «Заболевания желудочно-кишечного тракта»