Метод Короткова

Метод Короткова — это аускультативный способ измерения артериального давления (АД) с помощью стетоскопа (фонендоскопа) и сфигмоманометра (тонометра), основанный на выслушивании звуковых феноменов (тонов Короткова), возникающих в артерии при сдавливании её манжетой. Метод был разработан русским хирургом Николаем Сергеевичем Коротковым в 1905 году и с тех пор является «золотым стандартом» неинвазивного измерения АД, используемым в клинической практике по всему миру.

История

Открытие Николая Короткова

В начале XX века основным способом измерения АД был пальпаторный метод Рива-Роччи, который позволял определить только систолическое давление по моменту исчезновения пульса на лучевой артерии. Диастолическое давление оставалось неизмеримым. В 1905 году на заседании Императорской Военно-медицинской академии в Санкт-Петербурге 31-летний военный хирург Николай Сергеевич Коротков представил доклад «К вопросу о методах определения кровяного давления». Он описал аускультативный метод, основанный на выслушивании звуков, возникающих в артерии при постепенном снижении давления в манжете.

Коротков обнаружил, что при сдавливании плечевой артерии манжетой до полного прекращения кровотока, а затем при медленном выпускании воздуха, в стетоскоп слышны последовательные фазы звуков: от появления первых тонов (систолическое давление) до их полного исчезновения (диастолическое давление). Его открытие было опубликовано в «Известиях Императорской Военно-медицинской академии» в 1905 году.

Внедрение в мировую практику

Метод быстро получил признание в России, а затем и за рубежом. Американский физиолог Джордж Крайль (George Crile) в 1907 году подтвердил эффективность метода Короткова в клинических условиях. К 1920-м годам аускультативный метод стал стандартом в кардиологии и хирургии. В 1939 году Американская кардиологическая ассоциация (AHA) официально рекомендовала метод Короткова для измерения АД.

Современное состояние

Несмотря на появление автоматических осциллометрических тонометров, метод Короткова остаётся эталонным для верификации показаний приборов и используется в клинических исследованиях, при обследовании пациентов с аритмиями, а также в ситуациях, требующих высокой точности (например, в отделениях интенсивной терапии).

Физиология тонов Короткова

Механизм возникновения

Тоны Короткова — это звуковые колебания, возникающие в артерии при турбулентном потоке крови. Когда манжета сжимает артерию, кровоток полностью прекращается. При постепенном снижении давления в манжете до уровня систолического давления, кровь начинает прорываться через суженный участок сосуда. При этом возникает турбулентность, которая создаёт слышимые звуки — тоны Короткова. По мере дальнейшего снижения давления, просвет артерии расширяется, турбулентность уменьшается, и звуки становятся глуше, а затем исчезают, когда давление в манжете становится ниже диастолического.

Фазы тонов Короткова

Николай Коротков выделил пять фаз звуков, которые слышны при измерении:

1. Фаза I — появление чётких, громких тонов (щёлкающих звуков). Соответствует систолическому давлению.
2. Фаза II — тоны становятся более мягкими, шипящими, с шумовым компонентом.
3. Фаза III — тоны снова усиливаются, становятся резкими и громкими.
4. Фаза IV — тоны внезапно становятся глухими, приглушёнными (звук «удара»).
5. Фаза V — полное исчезновение тонов. Соответствует диастолическому давлению.

В клинической практике за систолическое давление принимают момент появления первой фазы (первый тон), за диастолическое — момент исчезновения пятой фазы (последний тон). У некоторых пациентов (например, при аортальной недостаточности) тоны могут не исчезать до нуля — в таких случаях диастолическое давление фиксируют по фазе IV (момент приглушения).

Методика измерения

Оборудование

Для измерения методом Короткова необходимы:

• Сфигмоманометр (ртутный, анероидный или электронный с ручным нагнетанием). Ртутные приборы считаются наиболее точными, но из-за токсичности ртути их использование ограничено.
• Стетоскоп (фонендоскоп) с низкочастотной мембраной или воронкой.
• Манжета соответствующего размера (ширина — не менее 40% окружности плеча, длина — не менее 80% окружности). Стандартная манжета для взрослых имеет ширину 12–13 см и длину 35–40 см.

Процедура измерения

1. Пациент находится в спокойном состоянии не менее 5 минут, сидит с опорой на спинку стула, ноги не скрещены, рука расслаблена и расположена на уровне сердца.
2. Манжета накладывается на плечо на 2–3 см выше локтевой ямки, плотно, но не туго.
3. Стетоскоп устанавливается на плечевую артерию в локтевой ямке (медиальнее сухожилия двуглавой мышцы).
4. Быстро нагнетается воздух в манжету до давления на 20–30 мм рт. ст. выше предполагаемого систолического (или до исчезновения пульса на лучевой артерии).
5. Воздух выпускается со скоростью 2–3 мм рт. ст. в секунду (или на каждый удар пульса).
6. При появлении первого тона (фаза I) фиксируется систолическое давление.
7. При исчезновении тонов (фаза V) фиксируется диастолическое давление.
8. Измерение повторяется 2–3 раза с интервалом 1–2 минуты, за результат принимается среднее значение.

Ошибки и погрешности

• Слишком быстрое выпускание воздуха — занижение систолического и завышение диастолического давления.
• Недостаточное накачивание — пропуск первого тона.
• Неправильное положение руки — рука выше уровня сердца занижает показания, ниже — завышает.
• Использование манжеты неподходящего размера — узкая манжета завышает давление, широкая — занижает.
• Аускультативный провал — феномен, при котором тоны исчезают между фазой I и II (чаще у пациентов с артериальной гипертензией), что может привести к ошибочному занижению систолического давления.

Преимущества и недостатки

Преимущества

• Высокая точность — метод Короткова считается эталонным для неинвазивного измерения АД.
• Независимость от электричества — возможен в полевых условиях.
• Возможность измерения при аритмиях — опытный врач может оценить давление даже при мерцательной аритмии, хотя точность снижается.
• Низкая стоимость оборудования — анероидные тонометры доступны и долговечны.

Недостатки

• Требуется обучение — для правильного выполнения необходимы навыки аускультации и координации.
• Субъективность — результат зависит от остроты слуха и опыта измеряющего.
• Чувствительность к шуму — в шумной обстановке тоны могут быть не слышны.
• Невозможность автоматизации — метод требует участия человека.
• Риск ртутного загрязнения — при использовании ртутных сфигмоманометров.

Сравнение с осциллометрическим методом

Осциллометрический метод, применяемый в автоматических тонометрах, основан на анализе колебаний давления в манжете, вызванных пульсацией артерии. Он проще в использовании, но менее точен при аритмиях, у пациентов с низким пульсовым давлением или при движении. Метод Короткова остаётся предпочтительным в клинических исследованиях и для верификации автоматических приборов. Согласно рекомендациям Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) и Международного общества гипертензии (ISH), аускультативный метод является референсным.

Применение в России

В России метод Короткова является обязательным для обучения студентов медицинских вузов и используется в большинстве лечебных учреждений. Российское медицинское общество по артериальной гипертонии (РМОАГ) рекомендует метод Короткова для диагностики артериальной гипертензии. В 2005 году, к 100-летию открытия, в Санкт-Петербурге была установлена мемориальная доска на здании Военно-медицинской академии, а имя Короткова увековечено в названии метода.

Интересные факты

• Николай Коротков был не только хирургом, но и участником Русско-японской войны, где получил ранение. Его работа над методом была вдохновлена необходимостью точной оценки кровопотери у раненых.
• В англоязычной литературе метод часто называют «Korotkoff sounds method» или «auscultatory method».
• В 2000 году Американская кардиологическая ассоциация выпустила обновлённые рекомендации, в которых метод Короткова был признан «золотым стандартом» для измерения АД в клинических условиях.
• Существуют автоматические устройства, имитирующие аускультативный метод (например, с использованием микрофона), но они не получили широкого распространения из-за технических сложностей.

Источники

• Коротков Н.С. «К вопросу о методах определения кровяного давления» // Известия Императорской Военно-медицинской академии. — 1905. — Т. 11, № 4. — С. 365–367.
• Pickering T.G., Hall J.E., Appel L.J. et al. «Recommendations for Blood Pressure Measurement in Humans and Experimental Animals» // Hypertension. — 2005. — Vol. 45, № 1. — P. 142–161.
• O’Brien E., Asmar R., Beilin L. et al. «European Society of Hypertension recommendations for conventional, ambulatory and home blood pressure measurement» // Journal of Hypertension. — 2003. — Vol. 21, № 5. — P. 821–848.
• Российское медицинское общество по артериальной гипертонии (РМОАГ). «Клинические рекомендации. Диагностика и лечение артериальной гипертензии». — 2020.
• Perloff D., Grim C., Flack J. et al. «Human blood pressure determination by sphygmomanometry» // Circulation. — 1993. — Vol. 88, № 5. — P. 2460–2470.