Метод стоимость — эффективность

Метод стоимость — эффективность (также анализ затрат и эффективности, англ. cost-effectiveness analysis, CEA) — это метод сравнительной экономической оценки двух или более альтернативных способов достижения определённой цели, при котором результаты (эффекты) измеряются в натуральных единицах (например, годы сохранённой жизни, количество вылеченных пациентов, снижение уровня загрязнения), а затраты — в денежном выражении. В отличие от анализа «затраты — выгоды» (CBA), где результаты также переводятся в деньги, CEA позволяет сравнивать альтернативы, когда конечный эффект сложно или некорректно оценивать в денежном эквиваленте (например, в здравоохранении, экологии, социальной политике). Основной критерий выбора — минимизация затрат на единицу достигнутого эффекта или максимизация эффекта при фиксированном бюджете.

История возникновения и развития

Метод стоимость — эффективность начал формироваться в середине XX века, первоначально в военно-промышленном комплексе США. В 1960-х годах Министерство обороны США под руководством Роберта Макнамары внедрило систему «планирования, программирования и составления бюджета» (PPBS), в рамках которой впервые систематически применялись количественные методы для сравнения затрат и результатов различных оборонных программ. В 1970-х годах метод был адаптирован для гражданских отраслей, особенно для здравоохранения. В 1977 году Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) опубликовала первые рекомендации по использованию CEA в программах борьбы с инфекционными заболеваниями. В 1990-х годах метод стал стандартом для оценки медицинских технологий в Великобритании (Национальный институт здравоохранения и клинического совершенствования, NICE) и других странах. В России метод начал применяться в 2000-х годах, преимущественно в фармакоэкономике и при обосновании государственных программ в сфере здравоохранения.

Основные понятия и принципы

Эффективность и затраты

В рамках CEA под эффектом понимается измеримый результат, достигнутый в результате реализации альтернативы. В здравоохранении это могут быть:

• количество сохранённых лет жизни (LY);
• количество лет жизни с поправкой на качество (QALY);
• количество предотвращённых случаев заболевания;
• число вылеченных пациентов.

В экологии — снижение выбросов загрязняющих веществ (в тоннах), в социальной политике — количество трудоустроенных граждан, в образовании — число выпускников, сдавших экзамены.

Затраты включают все прямые и косвенные издержки, связанные с реализацией альтернативы: капитальные вложения, операционные расходы, затраты на обучение персонала, а также возможные потери (например, упущенная выгода). Затраты приводятся к одному временному периоду (обычно к году) с учётом дисконтирования.

Коэффициент стоимость — эффективность (ICER)

Основной показатель сравнения — инкрементальный коэффициент затрат и эффективности (ICER, от англ. Incremental Cost-Effectiveness Ratio). Он рассчитывается как отношение разницы затрат между двумя альтернативами к разнице в их эффективности:

\[ ICER = \frac{C_1 - C_0}{E_1 - E_0} \]

где \(C_1\) и \(C_0\) — затраты на новую и базовую альтернативу соответственно, а \(E_1\) и \(E_0\) — их эффективность. Если ICER оказывается ниже порогового значения (например, в Великобритании для здравоохранения порог составляет около 20–30 тысяч фунтов стерлингов за QALY), новая альтернатива считается экономически эффективной.

Порог готовности платить

Порог готовности платить (WTP, willingness-to-pay) — это максимальная сумма, которую общество или плательщик (государство, страховщик) готовы заплатить за единицу дополнительного эффекта. В разных странах этот порог различается. В России официально установленного порога для CEA нет, но в фармакоэкономических исследованиях часто используется ориентир в размере трёх валовых внутренних продуктов на душу населения (по рекомендации ВОЗ).

Области применения

Здравоохранение и фармакоэкономика

Наиболее распространённая область применения CEA — оценка медицинских технологий. Метод используется для сравнения лекарственных препаратов, методов диагностики, хирургических вмешательств, программ профилактики. Например, при выборе между двумя схемами лечения онкологических заболеваний сравнивают затраты на препараты, госпитализацию и сопровождение с количеством дополнительных лет жизни пациентов. В России CEA применяется при формировании перечней жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов (ЖНВЛП) и при обосновании включения новых лекарств в систему обязательного медицинского страхования.

Экология и охрана окружающей среды

В экологии CEA используется для выбора наиболее эффективных способов снижения загрязнения. Например, сравниваются затраты на установку фильтров на заводе, переход на более чистое топливо или внедрение замкнутого цикла водоснабжения. Эффект измеряется в тоннах сокращённых выбросов или в снижении концентрации вредных веществ. Метод широко применяется при разработке национальных планов по снижению выбросов парниковых газов.

Социальная политика и образование

В социальной сфере CEA помогает оценивать программы борьбы с бедностью, безработицей, наркоманией. Например, сравниваются затраты на организацию центров профессиональной переподготовки и на прямые денежные выплаты безработным. Эффект — количество трудоустроенных граждан. В образовании метод применяется для сравнения различных методов обучения (очное, дистанционное, смешанное) по затратам на одного выпускника, сдавшего государственные экзамены.

Оборона и безопасность

В оборонной сфере CEA традиционно используется для выбора между различными системами вооружений. Сравниваются затраты на разработку, закупку и эксплуатацию, а эффективность измеряется в показателях боевой мощи (например, количество уничтоженных целей, дальность поражения, вероятность поражения). В России метод применяется при обосновании государственного оборонного заказа, хотя конкретные данные часто являются закрытыми.

Ограничения и критика

Субъективность выбора эффекта

Одно из основных ограничений CEA — необходимость выбора единственного показателя эффективности. В реальности альтернативы могут иметь множественные эффекты, которые трудно свести к одному измерителю. Например, программа вакцинации не только снижает заболеваемость, но и уменьшает смертность, улучшает качество жизни и снижает нагрузку на систему здравоохранения. Сведение всех этих эффектов к одному показателю (например, QALY) может привести к неполной оценке.

Игнорирование распределительных эффектов

CEA не учитывает, как распределяются затраты и выгоды между разными группами населения. Альтернатива, эффективная в среднем, может быть невыгодна для бедных слоёв или жителей отдалённых регионов. В социальной политике это может приводить к решениям, усиливающим неравенство.

Чувствительность к допущениям

Результаты CEA сильно зависят от исходных допущений: ставки дисконтирования, временного горизонта, выбора порога готовности платить. Небольшие изменения в этих параметрах могут кардинально изменить выводы. Поэтому в качественных исследованиях обязательно проводится анализ чувствительности.

Этические аспекты

Критики отмечают, что CEA может приводить к решениям, которые противоречат принципам справедливости. Например, в здравоохранении метод может отдавать предпочтение лечению молодых пациентов перед пожилыми, поскольку у первых больше потенциальных лет жизни. Это вызывает этические споры о ценности человеческой жизни.

Сравнение с другими методами экономической оценки

В отличие от CBA, CEA не требует денежной оценки жизни или здоровья, что делает его более приемлемым в этически чувствительных областях. В отличие от CUA, CEA проще в применении, но менее точен, когда качество жизни имеет значение.

Примеры применения

Пример 1: Скрининг рака шейки матки

В России проводилось сравнение двух стратегий скрининга рака шейки матки: традиционного цитологического исследования (ПАП-тест) и тестирования на вирус папилломы человека (ВПЧ). Исследование показало, что ВПЧ-тестирование при трёхлетнем интервале обходится в 1,2 раза дороже на один выявленный случай предрака, но позволяет выявить на 30% больше случаев на ранней стадии. ICER составил около 150 тысяч рублей за дополнительный выявленный случай, что было признано приемлемым для системы здравоохранения.

Пример 2: Очистка сточных вод

При выборе технологии очистки сточных вод на промышленном предприятии сравнивались два метода: химическая коагуляция и мембранная фильтрация. Затраты на мембранную фильтрацию оказались в 2,5 раза выше, но эффективность удаления взвешенных веществ — на 15% выше. ICER составил 12 тысяч рублей за тонну дополнительно удалённых взвешенных веществ, что было ниже порога, установленного региональным природоохранным нормативом.

Источники

1. Drummond M.F., Sculpher M.J., Claxton K. et al. Methods for the Economic Evaluation of Health Care Programmes. — 4th ed. — Oxford University Press, 2015.
2. World Health Organization. WHO Guide to Cost-Effectiveness Analysis. — Geneva: WHO, 2003.
3. Ягудина Р.И., Куликов А.Ю., Новиков И.В. Фармакоэкономика: методология и практика. — М.: Медицинское информационное агентство, 2017.
4. Boardman A.E., Greenberg D.H., Vining A.R. et al. Cost-Benefit Analysis: Concepts and Practice. — 5th ed. — Cambridge University Press, 2018.
5. National Institute for Health and Care Excellence (NICE). Guide to the Methods of Technology Appraisal. — London: NICE, 2013.
6. Омельяновский В.В., Авксентьева М.В., Сура М.В. и др. Методологические рекомендации по проведению фармакоэкономических исследований в Российской Федерации. — М.: ФГБУ «ЦЭККМП» Минздрава России, 2020.