Нарушение внутрижелудочной проводимости¶
Нарушение внутрижелудочной проводимости — это замедление или полное прекращение проведения электрического импульса по проводящей системе желудочков сердца, выявляемое при регистрации электрокардиограммы (ЭКГ). Термин объединяет группу электрокардиографических признаков, отражающих патологию на уровне пучка Гиса, его ветвей (ножек) и конечных разветвлений — волокон Пуркинье. По данным кардиологической статистики, подобные нарушения встречаются у 0,5–1 % населения и значительно чаще — у пациентов старших возрастных групп с сердечно-сосудистыми заболеваниями.
¶Анатомия проводящей системы сердца
Электрический импульс, возникающий в синусовом узле, проходит предсердия, достигает атриовентрикулярного (AV) узла, затем переходит в пучок Гиса. Пучок Гиса делится на две ножки — правую и левую; левая, в свою очередь, имеет переднюю и заднюю ветви. Конечные разветвления образуют субэндокардиальное сплетение волокон Пуркинье, обеспечивающее синхронное сокращение миокарда желудочков. Нарушение на любом из этих уровней приводит к изменению формы и длительности комплекса QRS на ЭКГ.
¶Классификация
По уровню поражения выделяют следующие типы нарушений внутрижелудочной проводимости:
| Уровень поражения | ЭКГ-проявление |
|---|---|
| Правая ножка пучка Гиса (ПНПГ) | Расщепление или зазубренность комплекса QRS в правых грудных отведениях (V1–V2), QRS > 0,12 с |
| Левая ножка пучка Гиса (ЛНПГ) | Расширение QRS > 0,12 с, деформация в левых отведениях (V5–V6, I, aVL) |
| Передняя ветвь левой ножки (БЛНПГ передней ветви) | Отклонение электрической оси сердца влево |
| Задняя ветвь левой ножки (БЛНПГ задней ветви) | Отклонение оси вправо |
| Двухпучковая блокада | Сочетание поражения двух ветвей |
| Трёхпучковая блокада | Поражение всех трёх ветвей, часто с нарушением AV-проводимости |
По длительности различают полную (QRS ≥ 0,12 с) и неполную (QRS < 0,12 с) блокады. Неполные формы отражают замедление проведения без полного разрыва проводимости.
¶Причины
Нарушения внутрижелудочной проводимости могут быть обусловлены как функциональными, так и структурными факторами:
- Ишемическая болезнь сердца — наиболее частая причина, особенно инфаркт миокарда и постинфарктный кардиосклероз;
- Дегенеративные изменения — фиброз и кальцификация проводящей системы (болезнь Леве, идиопатический фиброз);
- Кардиомиопатии — гипертрофическая, дилатационная;
- Миокардиты — воспалительные поражения миокарда;
- Гипертоническая болезнь с гипертрофией левого желудочка;
- Врождённые пороки сердца, в том числе после хирургической коррекции;
- Лекарственные препараты — антиаритмики, сердечные гликозиды, бета-адреноблокаторы;
- Электролитные нарушения — гиперкалиемия, гипомагниемия;
- Функциональные причины — вагусные влияния, умеренное замедление проводимости у спортсменов.
У части пациентов нарушения проводимости выявляются без выявленной органической патологии — в этих случаях говорят об идиопатических изменениях.
¶Клиническое значение
Изолированная блокада правой ножки пучка Гиса часто не сопровождается симптомами и рассматривается как вариант нормы или проявление умеренного поражения миокарда. Блокада левой ножки, как правило, указывает на выраженную патологию миокарда левого желудочка и ассоциирована с повышенным риском сердечной недостаточности и внезапной сердечной смерти. Двухпучковые и трёхпучковые блокады представляют наибольшую опасность ввиду риска прогрессирования до полной AV-блокады с развитием брадикардии, синкопе и остановки сердца.
¶Диагностика
Основным методом выявления является стандартная ЭКГ в 12 отведениях. Дополнительно применяются:
- суточное мониторирование ЭКГ (Холтеровское мониторирование) для оценки динамики и выявления преходящих нарушений;
- чреспищеводная электрокардиография при подозрении на скрытые нарушения проводимости;
- эхокардиография для выявления структурной патологии сердца;
- нагрузочные пробы (велоэргометрия, тредмил-тест).
¶Лечение
При отсутствии симптомов и выраженной брадикардии лечение, как правило, не требуется — проводится динамическое наблюдение. Показаниями к кардиостимуляции служат симптоматические блокады, особенно сопровождающиеся обмороками, эпизодами Морганьи — Адамса — Стокса, или прогрессирование до полной AV-блокады. При выявлении основного заболевания проводится его терапия: реваскуляризация при ишемической болезни, коррекция электролитных нарушений, отмена провоцирующих препаратов.
¶Прогноз
Прогноз определяется основным заболеванием и уровнем блокады. Изолированные неполные нарушения проводимости у молодых людей без кардиальной патологии имеют благоприятное течение. Блокада левой ножки пучка Гиса при наличии ишемической болезни сердца ассоциирована с пятикратным увеличением риска сердечной смерти по данным ряда исследований.
Источники:
- Руководство по кардиологии / под ред. В. Н. Ощепкова. — М.: ГЭОТАР-Медиа
- Клинические рекомендации Российского кардиологического общества по диагностике и лечению нарушений ритма сердца
- Гольдбергер А. Л. Клиническая электрокардиография. — М.: Бином
- Харви Р. М., Чернофф Р. Д. Электрокардиография в клинической практике