Несовместимость групп крови при зачатии ребёнка¶
Несовместимость групп крови при зачатии ребёнка — это ситуация, при которой сочетание групп крови родителей или их резус-фактора повышает риск иммунологического конфликта, затрудняющего наступление беременности или влияющего на её течение. В клинической практике под несовместимостью чаще понимают резус-конфликт, реже — конфликт по системе AB0 или другим системам групп крови.
¶Группы крови и резус-фактор
Система AB0 — основная система групп крови человека. Она определяется наличием агглютиногенов (антигенов) А и В на поверхности эритроцитов:
| Группа | Антигены на эритроцитах | Анитела в плазме |
|---|---|---|
| 0 (I) | нет | анти-А и анти-В |
| A (II) | А | анти-В |
| B (III) | В | анти-А |
| AB (IV) | А и В | нет |
Резус-фактор — это антиген D, расположенный на поверхности эритроцитов примерно у 85% людей (резус-положительные, Rh+). Остальные 15% являются резус-отрицательными (Rh−). Наличие или отсутствие антигена D наследуется по аутосомно-доминантному типу.
¶Резус-конфликт
Наиболее клинически значимая несовместимость — резус-конфликт между матерью и плодом. Он возникает, если у резус-отрицательной матери развивается ребёнок с резус-положительной кровью, унаследовавшей антиген D от отца.
Механизм развития:
- При первой беременности Rh+ плодом эритроциты плода попадают в кровоток матери (фето-материнское кровоизлияние), чаще всего в процессе родов.
- Иммунная система матери распознаёт антиген D как чужеродный и вырабатывает анти-D антитела (реакция сенсибилизации).
- При последующей беременности Rh+ плодом эти антитела проникают через плаценту и разрушают эритроциты плода, вызывая гемолитическую болезнь плода и новорождённого (ГБП).
Степени тяжести ГБП варьируют от лёгкой анемии до тяжёлых форм с водянкой плода, желтухой и повреждением головного мозга. При отсутствии профилактики резус-конфликт может приводить к самопроизвольным выкидышам, внутриутробной гибели плода и неонатальной смертности.
Профилактика заключается во введении резус-отрицательной негативной женщине иммуноглобулина анти-D (Рохам) в первые 72 часа после родов, а также при аборте, угрозе выкидыша, инвазивных процедурах (амниоцентез, биопсия хориона). Препарат разрушает эритроциты плода в материнском кровотоке до того, как иммунная система успеет выработать собственные антитела.
¶Конфликт по системе AB0
Несовместимость по системе AB0 встречается чаще резус-конфликта, но протекает значительно мягче. Конфликт развивается, если у матери отсутствует тот антиген, который есть у плода. Наиболее типичные комбинации:
- Мать с группой 0 (I) — ребёнок с группой A (II), B (III) или AB (IV);
- Мать с группой A (II) — ребёнок с группой B (III) или AB (IV);
- Мать с группой B (III) — ребёнок с группой A (II) или AB (IV).
Наиболее тяжело конфликт протекает при сочетании группы 0 у матери и группы AB у ребёнка. Антитела класса IgG против антигенов А или В у матери могут проникать через плаценту, однако их титр, как правило, невысок. Клинически ГБП по системе AB0 обычно проявляется лёгкой или умеренной желтухой новорождённого в первые сутки жизни и успешно лечится фототерапией.
¶Несовместимость по другим системам антигенов
Помимо AB0 и Rh(D), выявлено более 40 систем групп крови (Kell, Duffy, Kidd, MNS, Lutheran и др.). Конфликты по антигенам этих систем встречаются редко, но могут вызывать тяжёлую ГБП. Наиболее клинически значимые — анти-Kell (система Kell), анти-c и анти-e (система Rh), анти-Fy (Duffy), анти-Jk (Kidd). Учитывая их редкость, перечисленные конфликты обычно не входят в стандартный скрининг беременных.
¶Совместимость групп крови родителей
В контексте планирования беременности под несовместимостью групп крови родителей иногда ошибочно понимают неспособность к зачатию. Группа крови не влияет на способность к оплодотворению: ни одна комбинация групп AB0 у родителей не делает зачатие невозможным. Роль группы крови родителей проявляется только после наступления беременности — через риск иммунологического конфликта у плода.
Тем не менее, для оценки рисков будущей матери рекомендуется определить группу крови и резус-фактор до беременности. Если женщина Rh−, а потенциальный отец Rh+, вероятность резус-конфликта при беременности составляет до 50–75% (в зависимости от генотипа отца). Если оба родителя Rh−, резус-конфликт исключён. Конфликт по системе AB0 возможен практически при любых комбинациях, за исключением случаев, когда у матери и плода совпадает группа.
¶Диагностика и наблюдение
При постановке на учёт беременной определяют группу крови и резус-фактор. У Rh− матерей регулярно (обычно ежемесячно до 30-й недели, затем чаще) определяют титр анти-D антител. Повышение титра свидетельствует о сенсибилизации и требует ультразвукового контроля за состоянием плода (измерение средней скорости кровотока в средней мозговой артерии — МСК в СМА) и, при необходимости, внутриутробного переливания крови плоду.
При конфликте по системе AB0 титр анти-А или анти-В антител определяется реже, поскольку клиническое значение этого показателя ограничено.
¶Ведение беременности при несовместимости
При установленной несовместимости ведение беременности включает:
- регулярный контроль титра антител;
- ультразвуковую оценку состояния плода (допплерометрия, выявление признаков анемии и водянки);
- при необходимости — внутриутробное переливание крови плоду (с 18-й недели);
- досрочное родоразрешение при тяжёлой ГБП;
- обменное переливание крови новорождённому после родов.
Современная акушерская практика позволяет предотвратить развитие резус-конфликта примерно в 90–95% случаев при условии своевременной профилактики иммуноглобулином анти-D.
Источники:
- Руководство «Акушерство» под ред. В. И. Кулакова, Г. М. Савельевой
- Клинические рекомендации Минздрава РФ «Гемолитическая болезнь плода и новорождённого»
- Национальное руководство по акушерству, 2-е издание
- Практическое руководство по переливанию крови и компонентов крови (НМО)