Неврологический осмотр: методика и этапы¶

Неврологический осмотр — это систематическое клиническое обследование пациента, проводимое врачом-неврологом с целью выявления, локализации и оценки характера поражения нервной системы. Осмотр включает оценку сознания, черепных нервов, двигательной, чувствительной, координаторной и рефлекторной сфер, а также психического статуса и вегетативных функций. Является основным методом первичной диагностики неврологических заболеваний и проводится по определённой последовательности, позволяющей систематизировать данные и минимизировать риск пропуска патологии.

¶Подготовка и начало осмотра

Неврологический осмотр начинается ещё до непосредственного обследования — на этапе сбора анамнеза. Врач уточняет характер жалоб (головная боль, головокружение, нарушение движений, онемение, судороги, нарушение памяти), время их появления, динамику, связь с провоцирующими факторами. Учитываются перенесённые травмы, инфекции, сосудистые заболевания, наследственная отягощённость, принимаемые лекарственные средства.

При входе пациента в кабинет врач оценивает его походку, осанку, манеру двигаться, способность самостоятельно раздеться и сесть на кушетку — эти наблюдения уже дают предварительные данные о состоянии двигательной и координаторной систем. Общение с пациентом позволяет оценить речь, скорость и чёткость мышления, эмоциональный фон.

¶Оценка сознания и психического статуса

Первым этапом осмотра является определение уровня сознания по шкале Глазго (открывание глаз, вербальная и моторная реакции). Оценивается ориентированность во времени, месте и собственной личности, запоминание слов и счёт.

Психический статус включает оценку внешнего вида и поведения, формы и содержания мышления, эмоционального фона, памяти (кратковременной и долговременной), внимания, интеллекта. Выявляются бред, галлюцинации, критика к состоянию. При подозрении на когнитивные нарушения проводятся скрининговые тесты (рисование часов, счёт в обратном порядке, тест «запоминание трёх слов»).

¶Обследование черепных нервов

Проверяются XII пары черепных нервов в строгой последовательности:

• Обоняние (I пара) — предъявление пахучих веществ с закрытыми глазами.
• Зрение (II пара) — острота зрения по таблицам, поля зрения (конфронтация), глазное дно.
• Движения глазных яблок (III, IV, VI пары) — исследование в девяти положениях взора, выявление косоглазия, нистагма, птоза.
• Чувствительная часть лица (V пара) — тактильная, болевая и температурная чувствительность по ветвям тройничного нерва, жевательная функция, роговичный рефлекс.
• Лицевые движения (VII пара) — симметричность мимической мускулатуры, закрытие глаз, надувание щёк, оскал зубов.
• Слух (VIII пара) — шёпотная речь, камертональные пробы (Вебера, Ринне).
• Глотание и голос (IX, X пары) — глотание воды, движение нёбной занавески, кашлевой рефлекс.
• Движения головы и плеч (XI пара) — сопротивление повороту головы, подъём плеч.
• Язык (XII пара) — выдвижение, отклонения, фасцикуляции.

¶Моторное обследование

Оценивается объём активных и пассивных движений, тонус мышц (гипертонус, гипотония, ригидность, «зубчатое» сопротивление), сила мышц по пятибалльной шкале МРС (Medical Research Council) или градуснику Ловетта. Сила проверяется в основных мышечных группах: сгибатели и разгибатели шеи, плечевого пояса, кисти, тазобедренного и голеностопного суставов.

Выявляются синкинезии, фасцикуляции, атрофии, тремор покоя и при движении, гиперкинезы (хорея, атетоз, миоклонус, дистония). Оценивается походка: обычная, на пятках, на носках, в позе Ромберга, тандемная (по прямой линии стопа за стопой).

¶Чувствительная сфера

Исследуются все виды чувствительности: тактильная (ватный шарик), болевая (игла), температурная (трубка с тёплой и холодной водой), вибрационная ( камертон на костные выступы), проприоцептивная (определение положения конечности с закрытыми глазами). Определяются границы зон гипестезии, гиперестезии, дизестезии, распределение нарушений по типу «носков и перчаток» (полинейропатия), по корешковому или проводниковому типу.

¶Рефлексы и менингеальные знаки

Проверяются сухожильные рефлексы: бицепса, трицепса, лучевой, коленный, ахиллов. Оцениваются брюшные и подошвенные рефлексы, рефлекс орального автоматизма (сосательный, хоботковый, ладонно-подбородочный). Рефлексы оцениваются по четырёхбалльной шкале (0 — отсутствие, 4 — клонус).

Исследуются патологические рефлексы Бабинского и его аналоги, клонус стопы и коленной чашечки, менингеальные знаки (ригидность затылочных мышц, симптомы Кернига, Брудзинского, верхний симптом).

¶Координация и вестибулярная функция

Пальценосовая проба, проба пальценосовая-пальценос, реакция равновесия в позе Ромберга, ходьба на пятках и носках. Оценивается дисметрия, интенционный тремор, адиадохокинез. Вестибулярные нарушения уточняются при необходимости консультацией отоневролога.

¶Инструментальное подтверждение

По результатам осмотра невролог формирует предварительный диагноз и определяет необходимость дополнительных исследований: электроэнцефалографии, электронейромиографии, магнитно-резонансной или компьютерной томографии головного мозга, люмбальной пункции, ультразвукового исследования сосудов.

¶Историческая справка

Методика систематического неврологического осмотра формировалась в XIX веке. Вклад в её развитие внесли Мориц Ремак (систематизация рефлексологии), Жан-Мартен Шарко (клиническая неврология Сальпетриера), Уильям Гауэрс (классификация неврологических синдромов). В XX веке была разработана шкала Глазго (1974), шкала NIHSS для оценки инсульта (1980-е), шкала МРС для оценки силы мышц.

¶Источники

• Воробьёв А. О., Парфёнов В. Е. «Неврология: национальное руководство». — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2018.
• Левин О. С. «Диагностика неврологических заболеваний». — М.: МЕДпресс-информ, 2021.
• Гусев Е. И., Коновалов А. Н., Бурд Г. А. «Неврология: национальное руководство». — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007.
• Adams R. A., Victor M., Ropper A. H. «Principles of Neurology». — McGraw-Hill, 2014.