Нейробластома: злокачественная опухоль симпатической нервной системы¶
Нейробластома — злокачественная опухоль, происходящая из незрелых клеток симпатической нервной системы (нейробластов). Наиболее частая внечерепная злокачественная опухоль детского возраста; в России ежегодно регистрируется около 100–120 новых случаев, преимущественно у детей первых пяти лет жизни. Примерно 65 % случаев диагностируется до достижения ребёнком пяти лет, редкие случаи встречаются у подростков и взрослых.
¶Локализация и происхождение
Около 50 % опухолей локализуется в забрюшинном пространстве (надпочечники, паравертебральные ганглии), около 20–25 % — в средостении, до 5 % — в шее. Возможны первичные очаги в тазу, коже, других локализациях. Клетки-предшественники нейробластомы — нейробласты — эмбриональные клетки, из которых формируются ганглии симпатической цепочки и мозговой слой надпочечника. У части детей опухоль может самопроизвольно регрессировать или созревать до доброкачественной ганглионейробластомы, что отличает нейробластому от большинства других злокачественных опухолей.
¶Классификация
По Международной гистологической классификации (ВОЗ) выделяют:
- Нейробластому — дифференцированную опухоль с преобладанием нейробластов;
- Ганглионейробластому — смешанную опухоль с элементами зрелой ганглионной ткани;
- Ганглионейрому — доброкачественную зрелую опухоль.
По системе INSS (International Neuroblastoma Staging System) различают стадии:
| Стадия | Характеристика |
|---|---|
| 1 | Опухоль ограничена одной анатомической областью, полностью резецируема |
| 2A/2B | Опухоль с одной стороны средней линии, неполная резекция (2B — с поражением контрлатеральных лимфоузлов) |
| 3 | Опухоль пересекает среднюю линию, нерезектабельная |
| 4 | Отдалённые метастазы (кости, костный мозг, печень, кожа) |
| 4S | Метастазы только в кожу, печень и/или костный мозг у детей младше года при локализованной первичной опухоли |
С 2009 года действует международная система риска INRG (International Neuroblastoma Risk Group), учитывающая возраст на момент диагноза, стадию по INSS, гистологический тип, дифференцировку, индекс митотической активности (MKI), статус гена MYCN и другие молекулярно-генетические маркеры.
¶Диагностика
Диагноз подтверждается комбинацией методов:
- Визуализация: УЗИ, КТ или МРТ первичной опухоли, сцинтиграфия с 123I-МИБГ (метайодбензилгуанидином), визуализирующая нейроэндокринные опухоли;
- Морфологическое исследование: биопсия с иммуногистохимическим анализом (маркеры синаптофизин, хромогранин А, НСН-100);
- Молекулярно-генетический анализ: амплификация гена MYCN — один из ключевых неблагоприятных прогностических факторов, выявляется примерно в 20 % случаев;
- Определение катехоламинов и их метаболитов (ванилилминдальная кислота, гомованилиновая кислота) в моче — повышено примерно у 90 % пациентов;
- Аспирация костного мозга и сцинтиграфия скелета для выявления метастазов.
¶Лечение
Тактика определяется группой риска. При локализованных опухолях низкого риска основной метод — хирургическая резекция, иногда с последующим наблюдением. При промежуточном риске применяют хирургию в сочетании с химиотерапией, при необходимости — лучевую терапию. При высоком риске (стадия 4, амплификация MYCN, неблагоприятная гистология) показана интенсивная мультимодальная терапия: индукционная химиотерапия, хирургия, миелоаблативная химиотерапия с автотрансплантацией стволовых клеток, лучевая терапия и длительная поддерживающая терапия изотретиноином (13-цис-ретиноевой кислотой).
В России стандарты лечения нейробластомы у детей утверждены приказом Минздрава (клинические рекомендации национального руководства по детской онкологии). Лечение проводится в профильных центрах детской онкологии, включая НМИЦ детской онкологии, гематологии и иммунологии им. Д. Рогачёва, а также региональные отделения сети РОНЦ им. Н. Н. Блохина.
¶Прогноз
Выживаемость существенно варьирует в зависимости от группы риска: при локализованных формах низкого риска пятилетняя выживаемость превышает 90 %, при стадии 4 у детей старшего возраста с амплификацией MYCN — менее 30 %. Общая пятилетняя выживаемость в развитых странах составляет около 70–80 %. Неблагоприятные факторы: возраст старше 18 месяцев на момент диагноза, стадия 4, амплификация MYCN, низкая дифференцировка опухоли, высокий индекс митотической активности, нейрогистологический тип 3 по Shimada.
¶Особенности течения у взрослых
Нейробластома у взрослых встречается редко и, как правило, имеет более медленное течение, чем у детей, однако чувствительность к химиотерапии ниже. Отдельная форма — интракраниальная эстезионейробластома (опухоль обонятельной луковицы), которую в российской практике иногда рассматривают отдельно.
¶Исследования
Основные направления исследований связаны с иммунотерапией: моноклональные антитела к GD2 (динутумаб, накситомаб) уже включены в протоколы лечения высокого риска в ряде стран. Изучается применение ингибиторов ALK-киназы при опухолях с мутациями гена ALK, выявляемыми примерно у 10–15 % пациентов.
¶История
Впервые нейробластому как отдельную нозологическую единицу описал немецкий патолог Рудольф Вирхов в 1864 году. Термин «нейробластома» ввёл немецкий учёный Макс Борштедт в 1907 году. В 1970-х годах в СССР и зарубежных странах были разработаны первые протоколы химиотерапии, а в 1990-х годах начались клинические исследования изотретиноина и анти-GD2 терапии.