Нимесулид

Нимесулид — это нестероидный противовоспалительный препарат (НПВП) из класса сульфонанилидов, обладающий анальгезирующим, жаропонижающим и противовоспалительным действием. Основным механизмом его действия является селективное ингибирование циклооксигеназы-2 (ЦОГ-2), что обуславливает его эффективность при меньшем, по сравнению с неселективными НПВП, влиянии на синтез простагландинов, защищающих слизистую оболочку желудочно-кишечного тракта. Препарат применяется для симптоматической терапии болевого синдрома различного генеза и воспалительных заболеваний, однако его использование ограничено из-за потенциальной гепатотоксичности.

История

Нимесулид был синтезирован и впервые выведен на рынок в 1985 году швейцарской фармацевтической компанией Helsinn Healthcare. Первоначально препарат получил широкое распространение в Европе, Азии и Латинской Америке. В 1990-х годах нимесулид стал одним из наиболее часто назначаемых НПВП в Италии, Португалии, Греции, а также в странах Южной Америки.

В 2000-х годах, после серии сообщений о случаях тяжелого поражения печени, связанных с приемом нимесулида, регулирующие органы ряда стран начали пересмотр его профиля безопасности. В 2007 году Европейское агентство по лекарственным средствам (EMA) завершило оценку рисков, связанных с препаратом. В результате были введены строгие ограничения: максимальная продолжительность курса лечения была сокращена до 15 дней, а суточная доза — до 200 мг. В ряде стран (например, в Испании, Финляндии, Ирландии) препарат был полностью изъят из обращения или его продажа была приостановлена. В России нимесулид остается разрешенным к медицинскому применению и входит в Перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов (ЖНВЛП).

Фармакологическое действие

Механизм действия

Нимесулид является селективным ингибитором ЦОГ-2. ЦОГ-2 — фермент, экспрессия которого индуцируется в ответ на воспалительные стимулы (цитокины, факторы роста) и отвечает за синтез простагландинов, медиаторов боли и воспаления. Ингибирование ЦОГ-2 приводит к снижению концентрации простагландинов в очаге воспаления, что уменьшает болевые ощущения, отек и местную гипертермию.

В отличие от неселективных НПВП (например, диклофенака, ибупрофена), нимесулид в терапевтических дозах слабо подавляет ЦОГ-1 — конститутивный фермент, обеспечивающий синтез простагландинов, необходимых для защиты слизистой оболочки желудка, регуляции почечного кровотока и агрегации тромбоцитов. Это теоретически снижает риск развития гастропатии, однако клинические исследования не подтвердили полного отсутствия такого риска.

Помимо ингибирования ЦОГ-2, нимесулид обладает рядом дополнительных механизмов: подавляет синтез фактора некроза опухоли-альфа (ФНО-α), ингибирует активацию нейтрофилов и высвобождение гистамина, а также блокирует металлопротеиназы, участвующие в разрушении хрящевой ткани.

Фармакокинетика

Нимесулид быстро и почти полностью всасывается из желудочно-кишечного тракта. Максимальная концентрация в плазме крови достигается через 1–2 часа после приема. Препарат обладает высокой степенью связывания с белками плазмы (до 97,5%). Метаболизируется в печени при участии изоферментов цитохрома P450 (CYP2C9). Основным метаболитом является гидроксинимесулид, который также обладает фармакологической активностью. Период полувыведения составляет от 1,8 до 4,7 часов. Выводится преимущественно почками (около 50% в виде метаболитов) и с желчью.

Показания к применению

Нимесулид применяется для симптоматической терапии (уменьшения боли и воспаления) на момент использования, на прогрессирование заболевания он не влияет. Основные показания:

• Остеоартрит (гонартроз, коксартроз) и ревматоидный артрит — для уменьшения боли и скованности в суставах.
• Боли в спине (дорсалгии, люмбаго, ишиас).
• Тендиниты, бурситы, миозиты.
• Зубная боль (в том числе после стоматологических вмешательств).
• Дисменорея (болезненные менструации).
• Послеоперационная боль.
• Травмы мягких тканей (ушибы, растяжения).

Противопоказания

Применение нимесулида противопоказано при следующих состояниях:

• Гиперчувствительность к нимесулиду или любому другому компоненту препарата.
• Полное или неполное сочетание бронхиальной астмы, рецидивирующего полипоза носа и околоносовых пазух и непереносимости ацетилсалициловой кислоты или других НПВП (в том числе в анамнезе).
• Эрозивно-язвенные поражения слизистой оболочки желудка или двенадцатиперстной кишки (в фазе обострения), активное желудочно-кишечное кровотечение.
• Выраженная печеночная недостаточность или активное заболевание печени (гепатит).
• Тяжелая почечная недостаточность (клиренс креатинина менее 30 мл/мин).
• Беременность и период грудного вскармливания.
• Детский возраст до 12 лет (для пероральных форм).
• Тяжелая сердечная недостаточность (III–IV функциональный класс по NYHA).
• Подтвержденная гиперкалиемия.

Побочные эффекты

Наиболее значимым и потенциально опасным побочным эффектом нимесулида является гепатотоксичность. Частота развития тяжелых поражений печени (вплоть до фульминантного гепатита) оценивается как низкая, но она выше, чем у многих других НПВП. В связи с этим препарат не рекомендуется для длительного применения.

Другие возможные побочные эффекты:

• Со стороны желудочно-кишечного тракта: тошнота, рвота, диарея, боль в эпигастрии, метеоризм. Реже — эрозивно-язвенные поражения желудка и двенадцатиперстной кишки, желудочно-кишечные кровотечения.
• Со стороны нервной системы: головная боль, головокружение, сонливость.
• Со стороны кожи: кожная сыпь, зуд, крапивница. В единичных случаях — синдром Стивенса-Джонсона и токсический эпидермальный некролиз.
• Со стороны мочевыделительной системы: задержка жидкости, отеки, интерстициальный нефрит.
• Со стороны сердечно-сосудистой системы: повышение артериального давления, тахикардия. При длительном применении возможно увеличение риска тромботических осложнений (инфаркт миокарда, инсульт).
• Аллергические реакции: бронхоспазм, анафилактический шок.

Лекарственное взаимодействие

Нимесулид может усиливать действие антикоагулянтов (варфарин) и антиагрегантов (ацетилсалициловая кислота), повышая риск кровотечений. При одновременном приеме с диуретиками и гипотензивными препаратами возможно снижение их эффективности. Совместное применение с другими НПВП увеличивает риск развития побочных эффектов, особенно со стороны ЖКТ. Препарат может повышать концентрацию лития и метотрексата в плазме крови.

Формы выпуска

Нимесулид выпускается в следующих лекарственных формах:

• Таблетки (50 мг, 100 мг, 200 мг).
• Гранулы для приготовления суспензии для приема внутрь (пакетики по 100 мг).
• Суспензия для приема внутрь (для детей, в странах, где это разрешено).
• Гель для наружного применения (1%).
• Таблетки диспергируемые (в воде).

Особые указания и критика

Основным предметом критики в отношении нимесулида является его профиль безопасности, в частности, риск поражения печени. В связи с этим во многих странах мира, включая США, Канаду, Австралию и ряд государств Европейского союза, препарат не был одобрен к продаже или был отозван с рынка. Регуляторные органы рекомендуют применять нимесулид только как препарат второй линии (когда другие НПВП неэффективны или противопоказаны) и строго ограничивать длительность терапии.

В России, несмотря на наличие ограничений, нимесулид остается одним из самых популярных безрецептурных анальгетиков, что вызывает обеспокоенность у части медицинского сообщества. Врачи подчеркивают необходимость тщательного контроля функции печени (определение уровня трансаминаз) при курсовом приеме препарата, особенно у пациентов с факторами риска.

Источники

1. Регистр лекарственных средств России (РЛС). Инструкция по медицинскому применению препарата Нимесулид.
2. Государственный реестр лекарственных средств (ГРЛС) Минздрава РФ.
3. European Medicines Agency (EMA). Assessment report for nimesulide containing medicinal products. 2007.
4. Traversa G, et al. "Cohort study of hepatotoxicity associated with nimesulide and other non-steroidal anti-inflammatory drugs." BMJ. 2003;327(7405):18-22.
5. Машковский М.Д. Лекарственные средства. 16-е издание. Москва: Новая волна, 2012.