Нозокомиальная инфекция¶

Нозокомиальная инфекция (синонимы: внутрибольничная инфекция, госпитальная инфекция; англ. healthcare-associated infection, HAI) — это инфекционное заболевание, возникшее у пациента во время пребывания в лечебно-профилактическом учреждении (ЛПУ), при отсутствии признаков инфекционного процесса на момент госпитализации, либо развившееся через определённое время после выписки, но причинно связанное с пребыванием в стационаре или медицинскими манипуляциями. По данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), нозокомиальные инфекции затрагивают сотни миллионов пациентов ежегодно по всему миру; в России ежегодно регистрируется около 200–250 тысяч случаев внутрибольничных инфекций.

¶Этиология и возбудители

Возбудителями нозокомиальных инфекций являются преимущественно условно-патогенные микроорганизмы, которые в норме присутствуют в больничной среде и на коже самих пациентов. К наиболее частым возбудителям относятся:

• Бактерии: Staphylococcus aureus (включая метициллинрезистентные штаммы, MRSA), Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae, Pseudomonas aeruginosa, Enterococcus faecium/faecalis, Acinetobacter baumannii, Proteus spp., Enterobacter spp.
• Грибы: Candida spp. (преимущественно Candida albicans), Aspergillus spp.
• Вирусы: вирусы гриппа, ротавирусы, норовирусы, вирусы гепатитов B и C, Clostridioides difficile (бактерия, образующая споры и вызывающая псевдомембранозный колит).

Особую опасность представляют штаммы с множественной лекарственной устойчивостью (МЛУ), такие как MRSA, ванкомицин-резистентные энтерококки (VRE) и карбапенемазпродуцирующие энтеробактерии (КПЭ). Такие микроорганизмы крайне сложны в лечении и могут вызывать длительные вспышки внутри больниц.

¶Классификация

По локализации выделяют следующие основные виды нозокомиальных инфекций:

Также выделяют нозокомиальные инфекции, обусловленные медицинскими изделиями: катетер-ассоциированные инфекции мочевыводящих путей (КАИМП), катетер-ассоциированные инфекции крови (КАИК), вентилятор-ассоциированные пневмонии (ВАП).

¶Пути передачи

Основные механизмы передачи возбудителей в условиях стационара:

1. Контактный путь — через руки медицинского персонала, инструментарий, поверхности медицинского оборудования. Доминирующий путь передачи.
2. Воздушно-капельный путь — при кашле, чихании, разговоре, проведении аэрозольных процедур (ингаляции, бронхоскопия).
3. Фекально-оральный путь — при нарушении гигиенических процедур, уходе за пациентами, через загрязнённые руки персонала, инструменты, пищевые продукты.
4. Гемоконтактный (парентеральный) путь — через кровь при внутривенных манипуляциях, инъекциях, переливании крови и её компонентов, гемодиализе.

Источниками инфекции служат как пациенты стационара (в том числе с бессимптомным носительством), так и медицинский персонал, а также контаминированные поверхности, оборудование, растворы, антисептики.

¶Факторы риска

К факторам риска развития нозокомиальных инфекций относятся:

• инвазивные медицинские вмешательства: установка катетеров, интубация, хирургические операции;
• длительное пребывание в стационаре (более 7 суток);
• иммуносупрессия, в том числе вызванная терапией цитостатиками, кортикостероидами, лучевой терапией;
• тяжёлые сопутствующие заболевания (сахарный диабет, хроническая почечная недостаточность, онкологические заболевания);
• пожилой и детский возраст;
• широкое применение антибиотиков, приводящее к дисбиозу и отбору устойчивых штаммов;
• нарушение правил гигиены рук медицинским персоналом;
• несоблюдение правил асептики и антисептики.

¶Диагностика

Диагностика основывается на клинических данных, результатах микробиологических исследований (посевы крови, мочи, мокроты, отделяемого ран, смывы с поверхностей), инструментальных методах (рентгенография, УЗИ, КТ). Важную роль играют эпидемиологический надзор и лабораторный мониторинг внутрибольничной инфекции, включая типирование штаммов методами молекулярной эпидемиологии (PFGE, секвенирование whole genome).

¶Лечение

Лечение проводится с учётом чувствительности выделенного возбудителя к антибактериальным препаратам. При подозрении на нозокомиальную инфекцию до получения результатов посева назначают эмпирическую терапию с учётом локального эпидемиологического мониторинга резистентности. При подтверждении устойчивости штамма проводят коррекцию терапии. При инфекциях, связанных с медицинскими изделиями, часто требуется удаление катетера или другого инородного тела.

¶Профилактика

Профилактика нозокомиальных инфекций включает:

• обработку рук медицинского персонала спиртовыми антисептиками (ключевая мера);
• соблюдение правил асептики и антисептики при инвазивных манипуляциях;
• правильный уход за катетерами и ранами;
• своевременную экстубацию и удаление катетеров при отсутствии показаний;
• рациональное применение антибиотиков (антибиотикостewardship);
• изоляцию пациентов с МЛУ-инфекциями;
• дезинфекцию и стерилизацию медицинского инструментария;
• обучение персонала и вакцинацию (против гриппа, гепатита B).

В России надзор за внутрибольничными инфекциями осуществляется в соответствии с приказами Минздрава России и санитарными правилами СП 3.1.2.3117-13 «Профилактика нозокомиальных инфекций».

¶Экономическое и эпидемиологическое значение

Нозокомиальные инфекции увеличивают сроки пребывания пациентов в стационаре в среднем на 5–10 дней, повышают стоимость лечения, увеличивают летальность. По оценкам ВОЗ, около 7 % пациентов в развитых странах и до 10–15 % в странах с низким и средним уровнем дохода приобретают внутрибольничную инфекцию во время госпитализации.

¶Источники

• СП 3.1.2.3117-13 «Профилактика нозокомиальных инфекций» (Минздрав России)
• Руководство ВОЗ «Prevention of healthcare-associated infections in acute care facilities»
• Клинические рекомендации МЗ РФ «Нозокомиальные инфекции у взрослых»
• Постников А. Д., Викут Т. А. «Нозокомиальные инфекции» — учебное пособие
• Журнал «Клиническая микробиология и антимикробная химиотерапия»