Псевдомембранозный колит¶

Псевдомембранозный колит — острое или подострое воспалительное заболевание толстой кишки, развивающееся преимущественно на фоне приёма антибактериальных препаратов и связанное с избыточным размножением в кишечнике бактерии Clostridioides difficile (ранее — Clostridium difficile). Характерный признак — образование на слизистой оболочке кишки желтовато-белых наложений (псевдомембран), состоящих из фибрина, слизи, лейкоцитов и клеточного детрита. Заболевание относится к группе антибиотико-ассоциированных диарей и может протекать от лёгких форм до жизнеугрожающего токсического мегаколона.

¶История изучения

Первое описание псевдомембран на слизистой толстой кишки относится к концу XIX века, когда они были отмечены при тяжёлых послеоперационных колитах. В 1935 году американские исследователи Холл и О’Тул выделили из кишечного содержимого новорождённых ранее неизвестную анаэробную спорообразующую палочку, названную Bacillus difficilis — из-за сложности её культивирования. Позже микроорганизм был отнесён к роду Clostridium.

В 1970-х годах, после широкого внедрения линкомицина и клиндамицина, была установлена связь между приёмом этих антибиотиков и развитием псевдомембранозного колита. В 1978 году Джон Бартлетт и его коллеги доказали этиологическую роль C. difficile, показав, что заболевание вызывается токсинами, вырабатываемыми бактерией. С 2000-х годов регистрируются вспышки, связанные с гипервирулентным штаммом NAP1/BI/027, продуцирующим повышенное количество токсинов и устойчивым к фторхинолонам.

¶Этиология и патогенез

Основной возбудитель — токсинопродуцирующие штаммы Clostridioides difficile. Бактерия широко распространена в окружающей среде и способна длительно сохраняться в виде спор, устойчивых к кислоте, нагреванию и большинству дезинфектантов.

Ключевые факторы патогенеза:

Нарушение нормальной микрофлоры. Антибиотики широкого спектра подавляют облигатную микробиоту толстой кишки, которая в норме препятствует колонизации патогена.
Колонизация и размножение. Споры попадают в кишечник, прорастают в вегетативные формы, которые заселяют слизистую.
Действие токсинов. Токсин А (энтеротоксин) и токсин В (цитотоксин) повреждают эпителиоциты, нарушают межклеточные контакты и вызывают воспаление. У части штаммов выявляется бинарный токсин.
Формирование псевдомембран. В ответ на повреждение на слизистой откладываются фибрин, слизь и лейкоциты, образуя характерные наложения.

¶Факторы риска

Наиболее значимые предрасполагающие факторы:

приём антибиотиков (клиндамицин, фторхинолоны, цефалоспорины, пенициллины широкого спектра, карбапенемы);
возраст старше 65 лет;
длительная госпитализация и пребывание в учреждениях длительного ухода;
иммуносупрессия, в том числе после трансплантации;
предшествующие эпизоды инфекции C. difficile;
хронические заболевания желудочно-кишечного тракта, воспалительные заболевания кишечника;
приём ингибиторов протонной помпы.

¶Клиническая картина

Инкубационный период варьирует от нескольких дней до нескольких недель после начала антибиотикотерапии; симптомы могут появиться и после её отмены. Основные проявления:

водянистая диарея (часто с примесью слизи, реже — крови);
схваткообразные боли в животе;
лихорадка;
тошнота, снижение аппетита;
в тяжёлых случаях — обезвоживание, электролитные нарушения, гипоальбуминемия.

Тяжёлое течение сопровождается развитием токсического мегаколона, перфорации кишки, сепсиса и инфекционно-токсического шока. Летальность при тяжёлых формах, по данным разных исследований, может достигать 15–30 %.

¶Диагностика

Диагноз устанавливается на основании клинической картины и лабораторного подтверждения:

Определение токсинов А и В в кале методом иммуноферментного анализа — быстрый, но менее чувствительный метод.
ПЦР-тестирование на ген tcdB — высокочувствительный способ выявления токсигенных штаммов.
Культуральный метод с определением токсигенности — эталонный, но длительный.
Эндоскопия (колоноскопия) выявляет характерные желтовато-белые наложения; при тяжёлом течении исследование проводят с осторожностью из-за риска перфорации.
Компьютерная томография помогает оценить толщину стенки кишки и выявить осложнения.

¶Лечение

Тактика зависит от тяжести заболевания. Общие принципы:

Отмена провоцирующего антибиотика, если это возможно.
Этиотропная терапия. Препараты выбора — ванкомицин внутрь и фидаксомицин; при невозможности перорального приёма применяют метронидазол (внутривенно) в сочетании с ванкомицином. Схемы и дозы определяет врач.
Инфузионная и электролитная коррекция, нутритивная поддержка.
Хирургическое вмешательство при токсическом мегаколоне, перфорации, неэффективности консервативной терапии.
Трансплантация фекальной микробиоты — метод восстановления нормальной микрофлоры, применяемый при рецидивирующем течении.

¶Профилактика

Меры профилактики включают рациональное назначение антибиотиков (антибиотикостеwardship), соблюдение гигиены рук медицинским персоналом, изоляцию пациентов с подтверждённой инфекцией, обработку поверхностей спороцидными средствами. Для пациентов с высоким риском рецидива рассматривается профилактическое применение ванкомицина или фидаксомицина.

¶Эпидемиология

Инфекция C. difficile — одна из наиболее частых внутрибольничных инфекций в развитых странах. В России систематический учёт заболеваемости ограничен, однако исследования в стационарах подтверждают значительную распространённость антибиотико-ассоциированных колитов. Рост заболеваемости связывают с широким использованием антибиотиков, старением населения и распространением гипервирулентных штаммов.

¶Прогноз

При своевременной диагностике и адекватной терапии большинство пациентов выздоравливают. Однако у 15–30 % переболевших развиваются рецидивы, что связано с сохранением спор в кишечнике и недостаточным восстановлением микробиоты. Тяжёлые формы и осложнения существенно ухудшают прогноз.

Источники: клинические рекомендации по диагностике и лечению инфекции, вызванной Clostridioides difficile; руководства по гастроэнтерологии и инфекционным болезням; обзоры по антибиотико-ассоциированной диарее.