Опущение матки: причины, симптомы и лечение¶

Опущение матки (лат. prolapsus uteri) — патологическое состояние женской репродуктивной системы, при котором матка смещается вниз из-за ослабления мышц и связок тазового дна, занимая положение ниже нормальной анатомической границы. При прогрессировании процесса матка может выходить за пределы половой щели — это состояние называется выпадением матки. По данным акушерско-гинекологической статистики, та или иная степень опущения выявляется у 15–40 % женщин репродуктивного и постменопаузального возраста, причём с возрастом частота патологии возрастает.

¶Причины и факторы риска

Основная причина опущения матки — недостаточность мышечно-связочного аппарата тазового дна, которая формируется под действием сочетания факторов:

• Травмы при родах — разрывы и растяжение мышц промежности, повреждение тазовых нервов, крупный плод, длительные или стремительные роды, применение акушерских щипцов. Родовой фактор считается ведущим у женщин молодого и среднего возраста.
• Гипоэстрогения — снижение уровня эстрогенов в постменопаузе приводит к атрофии мышц и связок, уменьшению коллагена, что ослабляет удержание матки.
• Повышение внутрибрюшного давления — хронический кашель, запоры, подъём тяжестей, ожирение, опухоли брюшной полости, асцит.
• Врождённая слабость соединительной ткани — наследственные особенности строения коллагена, синдром гипермобильности суставов.
• Хирургические вмешательства на органах малого таза, включая удаление матки с сохранением шейки.
• Нейромышечные заболевания, приводящие к нарушению иннервации тазового дна.

¶Классификация

В российской клинической практике применяется классификация по степеням тяжести:

В международной практике используется система POP-Q (Pelvic Organ Prolapse Quantification), оценивающая положение анатомических точек влагалища по шкале от −3 до +3 см относительно гименального кольца.

¶Симптомы

На ранних стадиях опущение матки может протекать бессимптомно. По мере прогрессирования появляются:

• ощущение инородного тела во влагалище, тяжесть и давление внизу живота;
• боли внизу живота и пояснице, усиливающиеся при физической нагрузке, кашле, дефекации;
• нарушения мочеиспускания — учащённое, затруднённое, недержание мочи при напряжении или, наоборот, задержка;
• нарушения дефекации — запоры, затруднение опорожнения прямой кишки;
• бели или контактные кровянистые выделения из влагалища при соприкосновении матки с бельём;
• нарушения менструальной функции, включая меноррагии;
• затруднения при половом акте;
• при III степени — видимое выпадение матки, мацерация и изъязвление слизистой оболочки.

¶Диагностика

Диагноз устанавливается на основании гинекологического осмотра в зеркалах и при натуживании пациентки. Дополнительно проводятся:

• ультразвуковое исследование органов малого таза;
• уродинамическое исследование для оценки функции мочевого пузыря;
• магнитно-резонансная томография тазового дна — при сложных случаях;
• оценка состояния соединительной ткани, исключение гипермобильности суставов.

¶Консервативное лечение

При I–II степени опущения матки без выраженной симптоматики применяются консервативные методы:

• Упражнения Кегеля — систематическое сокращение мышц тазового дна с постепенным увеличением нагрузки; эффективность подтверждена при начальных формах;
• вагинальные пессарии — силиконовые кольца и поддерживающие устройства, вводимые во влагалище для удержания матки в правильном положении; показаны женщинам, отказывающимся от операции или имеющим противопоказания к ней;
• заместительная гормональная терапия эстрогенами местного или системного действия в постменопаузе — улучшает трофику тканей тазового дна;
• физиотерапия, включая электростимуляцию мышц тазового дна;
• снижение веса, нормализация стула, ограничение физических нагрузок.

¶Хирургическое лечение

При неэффективности консервативной терапии, II–III степени опущения и выраженной симптоматике показано оперативное вмешательство. Основные методы:

• Кольпорафия — ушивание передней и/или задней стенки влагалища для укрепления тазового дна;
• сакрокольпопексия — фиксация матки или влагалищного купола к крестцовой кости синтетической сеткой; считается «золотым стандартом» лечения пролапса у женщин, сохранивших матку;
• гистерэктомия с последующей пластикой влагалищного купола — при выраженном выпадении;
• сакроспинальная фиксация — подтягивание матки к связкам крестца;
• новые технологии — лазерные методики, радиочастотная коагуляция, инъекции коллагеновых наполнителей, направленные на укрепление тканей без массивной хирургии.

Выбор метода зависит от возраста пациентки, степени опущения, наличия сопутствующей патологии и планов на половую жизнь.

¶Профилактика

Профилактика опущения матки включает:

• правильное ведение родов, профилактика разрывов промежности;
• послеродовая реабилитация — упражнения Кегеля, физиотерапия;
• контроль веса, лечение хронического кашля и запоров;
• ограничение подъёма тяжестей;
• своевременное лечение гинекологических заболеваний;
• гормональная терапия в постменопаузе при отсутствии противопоказаний.

¶Прогноз

При своевременном обращении к гинекологу и подобранной терапии прогноз благоприятный. Консервативные методы позволяют замедлить прогрессирование, но не всегда устраняют анатомический дефект. Хирургическое лечение эффективно в 85–95 % случаев, однако у 10–30 % пациенток в течение 5–10 лет возможен рецидив, особенно при сохранении факторов риска.

Источники:

• Клинические рекомендации МЗ РФ «Опущение и выпадение половых органов у женщин»
• Справочник по акушерству и гинекологии, под ред. В. И. Кулакова
• Руководство по урогинекологии, под ред. В. Е. Радзинского
• Практическое акушерство, под ред. Г. М. Савельевой