Открытый перелом: признаки, первая помощь¶
Открытый перелом — перелом кости, при котором повреждение костных отломков сопровождается нарушением целостности кожного покрова и мягких тканей, вследствие чего зона перелома сообщается с внешней средой. Диагноз относится к тяжёлым повреждениям опорно-двигательного аппарата и требует неотложной медицинской помощи, так как сопряжён с риском массивного кровотечения, инфицирования раны и повреждения окружающих анатомических структур.
¶Классификация
Открытые переломы подразделяют по нескольким критериям.
По механизму ранения:
- Первично открытые — рана образовалась в момент травмы отломком кости изнутри наружу или от внешнего агента (ранящего предмета).
- Вторично открытые — в момент травмы раны не было; отломок прорезал кожу позднее, при транспортировке или неосторожном движении.
По степени загрязнения раны (классификация Густилова, адаптированная в клинической практике):
| Класс | Характеристика |
|---|---|
| I | Рана малых размеров, кость не выходит за пределы мягких тканей |
| II | Рана средних размеров, умеренное повреждение мягких тканей |
| IIIA | Обширная рана, кость выходит наружу, но мягкие ткани покрывают отломок |
| IIIB | Обширная рана с обнажением кости, значительное повреждение мягких тканей |
| IIIC | Открытый перелом с повреждением магистрального сосуда, требующего восстановления кровотока |
По характеру раневого канала различают раны с рваными, резаными и огнестрельными краями — это влияет на риск инфекционных осложнений.
¶Как выглядит открытый перелом
Внешние проявления зависят от локализации, вида перелома и степени повреждения мягких тканей. Типичные визуальные признаки:
- Выход кости наружу — наиболее очевидный признак: отломок кости виден в ране или выступает через кожу. При этом кость может быть частично покрыта мышцами и фасцией.
- Кровотечение — рана активно кровоточит; при повреждении крупного сосуда кровотечение может быть массивным, пульсирующим.
- Деформация конечности — неестественный угол, укорочение или искривление в зоне повреждения.
- Отёк и гематома — мягкие ткани быстро отекают, формируется подкожная гематома, иногда разлитая.
- Нарушение функции — невозможность опоры на конечность, активных движений; при повреждении нервов — онемение дистальных отделов.
- Подкожная эмфизема — при переломах рёбер и грудной клетки воздух из дыхательных путей попадает под кожу, при пальпации ощущается крепитация.
При закрытых повреждениях кожа остаётся целой, что отличает их от открытых. В ряде случаев рана может быть малозаметной — точечной, с небольшим сгустком крови, — что затрудняет первичную оценку.
¶Диагностика
Диагноз устанавливается на основании осмотра и подтверждается лучевыми методами:
- Рентгенография в двух проекциях — основной метод, позволяет определить линию перелома, положение отломков, наличие осколков.
- Компьютерная томография — уточняет конфигурацию перелома, особенно при внутрисуставных и оскольчатых повреждениях.
- УЗИ — оценивает состояние мягких тканей, наличие гематомы, повреждение сухожилий.
- Ангиография — при подозрении на повреждение магистрального сосуда (класс IIIC).
Обязательно оценивают пульсацию дистальнее травмы, чувствительность и объём движений — это выявляет сосудистые и неврологические осложнения.
¶Первая помощь
До прибытия медицинской бригады или транспортировки в стационар:
- Вызвать скорую медицинскую помощь.
- Остановить кровотечение — прижать рану стерильной салфеткой или чистой тканью, наложить давящую повязку. При артериальном кровотечении наложить жгут выше места повреждения с указанием времени наложения.
- Не вправлять отломки и не пытаться втолкнуть кость обратно — это усугубляет травму и инфицирование.
- Зафиксировать конечность шиной (Крамера, пневматической или подручными средствами), захватывая два сустава выше и ниже места перелома.
- Накрыть рану стерильной повязкой, при обширном повреждении — влажным стерильным раствором.
- Обеспечить покой, тепло, при сильной боли — анальгетик (по возможности).
Транспортировка осуществляется только в положении, исключающем смещение отломков.
¶Лечение
Основные этапы:
- Первичная хирургическая обработка — выполняется в первые 6–12 часов (при загрязнённых ранах — максимально рано). Рана промывается, иссекаются нежизнеспособные ткани, удаляются инородные тела.
- Антибиотикопрофилактика — назначается всем пациентам с открытыми переломами, при классе III — длительными курсами.
- Репозиция и фиксация — закрытая или открытая репозиция отломков; фиксация спицами, пластинами, интрамедуллярными стержнями, аппаратами внешней фиксации.
- Тетанус-профилактика — введение противостолбнячной сыворотки или анатоксина.
- Закрытие раны — вторичный шов, кожная пластика при обширных дефектах.
- Реабилитация — ЛФК, физиотерапия, постепенное восстановление нагрузки.
¶Осложнения
Открытые переломы могут осложняться остеомиелитом, нагноением раны, ложным суставом, замедленной консолидацией, контрактурами, тромбозом глубоких вен, столбняком. При повреждении сосудов и нервов — ишемией и нарушением иннервации дистальных отделов.
¶Историческая справка
До внедрения в клиническую практику антибиотиков в 1940-х годах открытые переломы нередко заканчивались ампутацией или сепсисом. Метод аппарата внешней фиксации Г.А. Илизарова, разработанный в 1950-е годы в Кургане, существенно улучшил исходы лечения тяжёлых открытых переломов голени.
¶Источники
- Новоселов В.И., Кавалерский Г.М. «Переломы костей конечностей»
- Руководство по ортопедии и травматологии (под ред. С.П. Миронова)
- Густилов Н. Классификация открытых переломов (Gustilo-Anderson)
- Клинические рекомендации Минздрава РФ по лечению повреждений опорно-двигательного аппарата