Пересадка печени от живого донора¶
Пересадка печени от живого донора — вид ортотопической трансплантации печени, при котором донором выступает живой человек, чаще всего близкий родственник реципиента. В отличие от пересадки от посмертного донора, при которой пересаживается весь орган целиком, при живодонорской операции донор отдаёт часть печени — обычно правую или левую долю. Печень — единственный паренхиматозный орган, способный регенерировать: после резекции у донора она восстанавливается до исходного объёма за 2–3 месяца, что и делает такую операцию возможной.
¶Показания и правовая основа
Основные показания к трансплантации печени у реципиента — терминальная стадия хронических заболеваний печени (цирроз различной этиологии, в том числе вирусный, алкогольный, аутоиммунный), острая печёночная недостаточность, первичные опухоли печени без признаков распространённого метастазирования, врождённые аномалии желчевыводящих путей (атрезия желчных протоков у детей).
В России трансплантация органов от живого донора регулируется Федеральным законом «О трансплантации органов и (или) тканей человеку» (№ 117-ФЗ от 22 декабря 1995 года). Донором может стать совершеннолетний дееспособный гражданин, не страдающий тяжёлыми заболеваниями, давший информированное добровольное согласие. Закон допускает донорство в пользу близких родственников (супруги, родители, дети, братья, сёстры, дедушки, бабушки, внуки), а также иных лиц при подтверждении наличия свойства родства. Коммерческое донорство и донорство от лиц, не достигших 18 лет, запрещены.
¶Преимущества перед посмертным донорством
В России, как и во всём мире, существует хронический дефицит донорских органов: реципиенты годами стоят в листе ожидания, и значительная часть пациентов умирает, не дождавшись операции. Живодонорская трансплантация позволяет выполнить операцию в плановом порядке, в оптимальном состоянии реципиента, без ожидания. Кроме того, операция от живого донора планируется заранее, что позволяет провести полное обследование донора, тщательно оценить анатомию печени с помощью КТ и МРТ и спланировать объём резекции.
¶Отбор донора
Первичное обследование включает определение группы крови и резус-фактора (донор и реципиент должны быть совместимы по системе АВО и резусу), общеклинические анализы, биохимию крови, тесты на инфекции (ВИЧ, вирусные гепатиты В и С, сифилис), ЭКГ, рентгенографию лёгких.
Обязательным этапом является морфологическое исследование: КТ-ангиография и МРТ-холангиография печени с 3D-реконструкцией сосудов и желчных протоков. Это необходимо для исключения анатомических вариантов, при которых безопасная резекция невозможна. Объём донорской паренхимы оценивается по формуле GRWR (graft-to-recipient weight ratio) — соотношение массы донорского фрагмента к массе тела реципиента; минимально допустимое значение составляет около 0,8 %.
Психологическая и психиатрическая экспертиза донора обязательна: необходимо подтвердить добровольность решения и отсутствие давления со стороны реципиента или родственников.
¶Ход операции
Операция проводится одновременно в двух операционных: одна бригада хирургов работает с донором, вторая — с реципиентом. Продолжительность вмешательства составляет 6–12 часов.
У донора выполняется лапаротомия или лапароскопическая резекция печени. Чаще всего у взрослых доноров удаляется правая доля печени (сегменты 5–8), так как она даёт достаточный объём паренхимы для взрослого реципиента. У детей-реципиентов пересаживается левая доля (сегменты 2–3). Резекция проводится по чётким анатомическим границам: сначала мобилизуется печень, определяется и лигируется воротная вена, печёночная артерия и жёлчный проток соответствующей доли, затем паренхима рассекается ультразвуковым скальпелем или кавитационным ножом с тщательной коагуляцией сосудов.
У реципиента выполняется удаление собственной печени (гепатэктомия) с сохранением нижней полой вены, после чего донорский фрагмент фиксируется в правом подреберье. Анастомозы накладываются в определённой последовательности: сначала вена печени (как правило, средняя печёночная вена донора соединяется с устьем нижней полой вены реципиента — техника «piggyback»), затем воротная вена, печёночная артерия и, наконец, жёлчный проток (холедохохоледохоанастомоз или холецистоэнтероанастомоз).
¶Послеоперационный период
У донора печень регенерирует: объём оставшейся доли увеличивается примерно до исходного общего объёма органа за 60–90 дней. Средняя длительность госпитализации донора — 10–14 дней, полное восстановление трудоспособности наступает через 1,5–3 месяца. Риск летального исхода у донора, по данным крупных центров, составляет менее 0,5 %.
У реципиента иммуносупрессивная терапия (обычно такролимус в комбинации с кортикостероидами) назначается пожизненно для профилактики отторжения. Первые месяцы требуют частого контроля функции трансплантата, уровня иммуносупрессоров и профилактики инфекций.
¶Осложнения
У донора возможны кровотечение, жёлчные свищи, тромбоз воротной вены, длительный парез кишечника. У реципиента — артериальные и венозные тромбозы сосудов трансплантата, билиарные осложнения, отторжение, первичная дисфункция графта.
¶Живодонорская трансплантация в России
Первая успешная пересадка печени от живого донора в России выполнена в 2002 году в Новосибирском научном центре. Основными центрами, выполняющими такие операции, являются ФНКЦ хирургии им. А. В. Вишневского, НМИЦ хирургии им. А. В. Вишневского, Новосибирский НЦХОРАМС, Сеченовский Университет, а также ряд региональных центров. Ежегодно в стране выполняется несколько десятков живодонорских трансплантаций печени, что остаётся существенно меньшей долей по сравнению с посмертным донорством в развитых странах.
Источники:
- Федеральный закон «О трансплантации органов и (или) тканей человеку» (№ 117-ФЗ от 22.12.1995)
- Клинические рекомендации «Трансплантация печени» (Ассоциация хирургов гепатологов России)
- Томилин А. И., Ерюхин И. А. «Трансплантация печени от живого донора»
- Ерохин М. В. и соавт. «Живодонорская трансплантация печени в Российской Федерации», Вестник хирургии имени И. И. Грекова