Пиелоэктазия почек у детей и взрослых¶

Пиелоэктазия — расширение лоханки почки (пиелэктазия), обусловленное затруднением оттока мочи или обратным её забросом в мочеточник. Является одним из наиболее часто выявляемых ультразвуковых отклонений при пренатальном скрининге и в педиатрической практике; у взрослых обычно служит признаком урологической патологии. Термин происходит от греч. pyelos — лоханка и ektasis — растяжение. Изолированное расширение лоханки без вовлечения чашечек и паренхимы почки рассматривается как вариант нормы или преходящее состояние; при вовлечении чашечек говорят о пиелокаликоэктазии.

¶Этиология и патогенез

Причины пиелоэктазии делятся на врождённые и приобретённые. Основной механизм — нарушение пассажа мочи от почечной лоханки вниз по мочеточнику либо пузырно-мочеточниковый рефлюкс (обратный заброс мочи из мочевого пузыря в мочеточник и лоханку).

¶Врождённые причины

• Уретеропиелоэктазия — расширение лоханки и мочеточника одновременно, часто обусловленное аномалией строения лоханочно-мочеточникового соустья.
• Стриктура (сужение) мочеточника в различных его отделах.
• Мегауретер — резкое расширение и извитость мочеточника.
• Эктопия устья мочеточника — его аномальное расположение (например, в уретре у девочек).
• Мочеточниковый рефлюкс вследствие врождённой недостаточности клапанного механизма пузырно-мочеточникового соустья.
• Аномалии клапанов задней уретры у мальчиков — обструкция на уровне уретры с вторичным расширением верхних мочевых путей.
• Нейрогенный мочевой пузырь с нарушением опорожнения.

¶Приобретённые причины

• Мочекаменная болезнь с камнем в лоханке или мочеточнике.
• Опухоли почки, мочеточника, предстательной железы (у мужчин старше 50 лет пиелоэктазия нередко связана с аденомой простаты).
• Стриктуры мочеточника после перенесённых воспалений, операций, травм.
• Беременность — механическое сдавление мочеточника растущей маткой, чаще справа; обычно преходящее состояние.

¶Классификация

По степени тяжести различают три степени пиелоэктазии:

У взрослых нормальный диаметр лоханки при ультразвуковом исследовании обычно не превышает 10 мм (вне почечной колики). Значения могут варьировать в зависимости от методики и фазы наполнения.

Выделяют также одно- и двустороннюю пиелоэктазию, а также транзиторную (преходящую) и стойкую формы.

¶Диагностика

¶Пренатальная диагностика

Пиелоэктазия выявляется при ультразвуковом исследовании плода, начиная с 16–18 недели беременности; наиболее информативен скрининг второго триместра (18–22 недели). Расширение лоханки до 7–8 мм у плодов мужского пола в третьем триместре нередко разрешается самостоятельно после родов. Изолированная пиелоэктазия без других пороков развития имеет благоприятный прогноз в подавляющем большинстве случаев.

¶Постнатальная диагностика

• УЗИ почек и мочевого пузыря с оценкой толщины паренхимы, наличия гидронефроза, диаметра мочеточника.
• Цистоуретрография — рентгенологическое исследование с контрастированием мочевого пузыря, позволяющее выявить пузырно-мочеточниковый рефлюкс и аномалии уретры.
• Экскреторная урография — оценка проходимости мочевых путей.
• МРТ или КТ почек — при подозрении на объёмные образования, камни, аномалии строения.
• Нефросцинтиграфия — оценка функции почки и степени нарушения оттока.

¶Клиническое значение

У новорождённых и детей раннего возраста изолированная пиелоэктазия I–II степени в большинстве случаев регрессирует спонтанно к 1–2 годам жизни. Необходимость хирургического лечения возникает при:

• прогрессировании расширения;
• присоединении инфекции мочевых путей;
• нарушении функции почки;
• выявлении пузырно-мочеточникового рефлюкс высокой степени;
• обструкции на уровне уретры (клапаны уретры у мальчиков).

Оперативные вмешательства включают пиелопластику (реконструкция лоханочно-мочеточникового соустья), уретероцистонеоанастомоз при эктопии устья, эндоскопическую инцизию клапанов уретры. При гидронефрозе IV степени с истончением паренхимы показана нефрэктомия в случае утраты функции органа.

У взрослых пиелоэктазия, как правило, симптоматична и связана с основным заболеванием (мочекаменная болезнь, опухоль, стриктура); лечение направлено на устранение причины нарушения оттока мочи.

¶Прогноз

Прогноз при врождённой изолированной пиелоэктазии без сопутствующих аномалий в целом благоприятный: у большинства детей лоханка нормализуется к концу первого года жизни. Диспансерное наблюдение у детского уролога с УЗИ-контролем обычно проводят ежеквартально в первый год, далее — раз в полгода. При стойкой пиелоэктазии III степени и отсутствии положительной динамики в течение 12–18 месяцев рассматривается вопрос об оперативном лечении.

Источники:

• Национальное руководство по урологии (под ред. Н.А. Лопаткина)
• Клинические рекомендации Союза педиатров России «Аномалии развития почек и мочевыводящих путей у детей»
• Руководство по пренатальной диагностике (МЗ РФ)
• Практическое руководство по детской урологии-андрологии (под ред. Д.И. Калинина)