Пилефлебит — воспаление воротной вены¶
Пилефлебит — гнойное воспаление воротной (портальной) вены, осложнённое тромбозом её просвета, развивающееся преимущественно как последствие острого аппендицита. Относится к числу тяжёлых внутрибрюшных септических осложнений; до внедрения антибиотиков и хирургического лечения острого аппендицита на ранних стадиях летальность при пилефлебите достигала 80–100 %.
¶Этиология и патогенез
Воротная вена собирает кровь от непарных органов брюшной полости — кишечника, селезёнки, поджелудочной железы — и несёт её в печень. Пилефлебит возникает при проникновении инфекции в просвет этой вены из первичного гнойного очага. Наиболее частый источник — острый аппендицит, особенно при гангренозной и перфоративной формах, когда воспаление распространяется на брыжейку червеобразного отростка, содержащую вены, впадающие в подвздошно-ободочную, а затем в воротную вену. Реже первичными очагами служат дивертикулы сигмовидной кишки, гнойные воспаления желчного пузыря и поджелудочной железы, парапроктит, септические состояния различной локализации.
Патогенез складывается из двух компонентов: инфекционного и сосудистого. Бактериальная флора (чаще полимикробная — кишечная палочка, стрептококки, стафилококки, анаэробы) попадает в венозный кровоток, вызывая эндоваскулит — воспаление внутренней оболочки вены. Повреждённая сосудистая стенка становится субстратом для формирования тромба, который, пропитываясь гноем, превращается в септический (метастатический) тромб. Такой тромб, срастаясь со стенкой вены, не только закрывает её просвет, но и служит резервуаром инфекции: из него бактериальные эмболы с током крови разносятся по внутрипеченочным ветвям воротной вены, образуя множественные гнойные очаги (метастатические абсцессы) в печени.
¶Клиническая картина
Выделяют три клинических периода. Первый — период первичного гнойного очага — соответствует течению основного заболевания (например, острого аппендицита). Второй — период септических явлений — наступает после операции или прободения очага: у больного появляется озноб, повторные гектические температуры, тахикардия, потливость, нарастающая интоксикация, боли в правом подреберье, увеличение печени. Третий — период гнойных метастазов в печени — характеризуется усилением болей в правом подреберье, желтухой, признаками печёночной недостаточности.
Диагностика основывается на данных УЗИ и КТ органов брюшной полости, на выявлении расширенного просвета воротной вены с внутрисосудистым сгустком и гнойных очагов в печени. В крови — выраженный лейкоцитоз со сдвигом влево, повышение С-реактивного белка, анемия.
¶Лечение
Основа лечения — массивная антибактериальная терапия широкого спектра в сочетании с хирургическим вмешательством. При наличии первичного очага в брюшной полости показана ревизия и санация. При изолированном тромбозе воротной вены применяют антикоагулянтную терапию. При формировании гнойных очагов в печени выполняют чрескожное дренирование под контролем УЗИ или открытую операцию. При необратимых изменениях в печени рассматривается вопрос о трансплантации.
¶Историческая справка
Термин «пилефлебит» ввёл в клиническую практику немецкий хирург Рудольф Вирхов в середине XIX века, описавший связь между воспалением воротной вены и гнойными очагами в печени. Классическое патологоанатомическое описание пилефлебита при остром аппендиците принадлежит русскому хирургу Н. В. Склифосовскому, наблюдавшему это осложнение в клинике Московского университета в 1870-х годах. В отечественной хирургической литературе пилефлебит рассматривался как одно из наиболее грозных осложнений аппендицита — в трудах И. И. Грекова, Б. В. Петровского и других отечественных хирургов.
¶Прогноз
Прогноз при пилефлебите всегда серьёзный. При ранней диагностике и активной комбинированной терапии современная летальность составляет 20–40 % и определяется тяжею первичного очага, обширностью тромбоза и множественностью гнойных очагов в печени. Основным фактором улучшения исходов считается раннее распознавание осложнения и своевременная санация первичного гнойного очага.
Источники:
- Петровский Б. В. «Хирургия аппендицита»
- Склифосовский Н. В. Клинические лекции
- Гринберг А. А. «Острый аппендицит и его осложнения»
- Шалимов С. А., Шаповальянц Ю. С. «Хирургия органов брюшной полости»