Пневмоперитонеум — определение, причины, диагностика¶

Пневмоперитонеум — это состояние, при котором в брюшной полости (перитонеальном пространстве) скапливается свободный газ. В клинической практике он чаще всего является признаком перфорации полого органа (желудка, кишечника, двенадцатиперстной кишки) и рассматривается как маркер острого хирургического состояния, требующего неотложной помощи. Вместе с тем пневмоперитонеум может возникать и по нехирургическим причинам, а также вызываться искусственно в ходе лапароскопических операций.

¶Этиология и причины

Свободный газ в брюшной полости может появляться по разным механизмам.

¶Перфоративный (хирургический)

Наиболее частая причина — прободение (перфорация) полого органа. К перфорациям приводят:

• прободная язва желудка или двенадцатиперстной кишки — классическая причина пневмоперитонеума у взрослых;
• перфорация кишечника при дивертикулите, неспецифическом язвенном колите, болезни Крона, кишечной непроходимости;
• травматическое повреждение живота (проникающие ранения, тупая травма с разрывом кишки);
• перфорация дивертикула толстой кишки;
• послеоперационные дефекты анастомозов.

¶Нехирургический

Свободный газ может попадать в брюшную полость и без перфорации:

• Идиопатический пневмоперитонеум — редкое состояние с неустановленной причиной, чаще встречается у молодых женщин; газ может мигрировать из грудной полости через диафрагму при разрывах плевры или при синдроме Меллорса — первичного спонтанного пневмоторакса.
• Механическая вентиляция лёгких с высокими положительными давлениями в конце выдоха (PEEP) — воздух может проникать через микроповреждения диафрагмы.
• Баротравма при искусственной вентиляции лёгких.
• Пневмомедиастинум с миграцией воздуха вдоль сосудистых структур в забрюшинное пространство и далее в брюшную полость.
• Эндоскопические процедуры — после бронхоскопии, эзофагогастродуоденоскопии с перфорацией, реже — после колоноскопии.
• Гинекологические источники — сообщение матки с фаллопиевыми трубами при спаечном процессе, что позволяет воздуху из влагалища проникать в брюшную полость (при спринцевании, половых контактах).
• Инфекции газообразующими микроорганизмами — анаэробная инфекция брюшной полости (клостридиальная инфекция), перфоративный аппендицит с газообразующей флорой.

¶Ятрогенный и индуцированный

Лапароскопические операции сопровождаются намеренным нагнетанием углекислого газа в брюшную полость для создания рабочего пространства — это контролируемый пневмоперитонеум, который является техническим условием метода, а не патологией. После завершения операции остаточный газ рассасывается самостоятельно.

¶Клиническая картина

Симптомы зависят от причины. При перфорации полого органа пневмоперитонеум обычно сопровождается:

• острой, интенсивной болью в животе («кинжальная» боль при прободной язве);
• напряжением мышц передней брюшной стенки (защитный мышечный блок);
• тахикардией, лихорадкой, признаками перитонита.

При идиопатическом пневмоперитонеуме симптоматика может быть минимальной или отсутствовать вовсе — состояние выявляется случайно при рентгенографии по другому поводу.

¶Диагностика

¶Рентгенография

Обзорный снимок органов брюшной полости в вертикальном положении — основной метод. Свободный газ определяется как просветление под куполом диафрагмы (симптом «серпа»). При положении пациента на левом боку газ смещается в правый поддиафрагмальный отдел. Чувствительность метода составляет около 70–80 % при перфорации полого органа.

¶Компьютерная томография

КТ брюшной полости — наиболее чувствительный метод (свыше 90 %), позволяет обнаружить небольшие количества газа, локализовать его и выявить признаки перфорации (место выхода газа, воспалительные изменения стенки органа).

¶Ультразвуковое исследование

УЗИ менее информативно для выявления свободного газа, но может помочь в обнаружении свободной жидкости в брюшной полости.

¶Лечение

Тактика определяется причиной:

• Перфорация полого органа — показана экстренная хирургическая операция: ушивание дефекта, резекция поражённого участка, санация и дренирование брюшной полости. Одновременно проводится антибактериальная терапия, инфузионная поддержка.
• Идиопатический пневмоперитонеум — консервативное наблюдение; газ рассасывается самостоятельно в течение нескольких дней.
• Послеоперационный остаточный газ при лапароскопии — не требует лечения.
• Пневмоперитонеум на фоне механической вентиляции — коррекция параметров вентиляции, лечение основного заболевания лёгких.

¶Прогноз

Прогноз при перфоративном пневмоперитонеуме определяется своевременностью диагностики и операции: задержка более 12–24 часов после перфорации существенно увеличивает летальность. При идиопатическом и послеоперационном пневмоперитонеуме исход благоприятный.

¶Историческая справка

Впервые свободный газ в брюшной полости как признак перфорации кишечника описали в конце XIX века. Рентгенологическая диагностика пневмоперитонеума стала возможной после открытия рентгеновских лучей Вильгельмом Рентгеном в 1895 году; первые снимки с поддиафрагмальным газом были опубликованы в начале XX века. С распространением лапароскопической хирургии с 1980-х годов термин приобрёл дополнительное значение — как обозначение контролируемого состояния, создаваемого хирургом.

¶Источники

• Справочник по хирургии (под ред. В. С. Савельева)
• Sabiston Textbook of Surgery
• Schwartz's Principles of Surgery
• Радиологические критерии острой хирургической патологии живота (обзорные статьи в журнале «Вестник хирургии им. И. И. Грекова»)