Прободная язва желудка и двенадцатиперстной кишки¶

Прободная язва (перфоративная язва, прободение язвы) — это осложнение язвенной болезни, при котором в стенке полого органа (чаще всего желудка или двенадцатиперстной кишки) образуется сквозной дефект, сообщающий просвет органа с брюшной полостью или забрюшинным пространством. Содержимое желудка или кишки изливается в брюшную полость, что приводит к развитию острого распространённого перитонита. Прободение относится к числу неотложных хирургических состояний и без своевременного оперативного вмешательства заканчивается летальным исходом.

¶Общие сведения

Прободная язва — одно из наиболее грозных осложнений язвенной болезни наряду с кровотечением, пенетрацией и стенозом. По данным медицинской статистики, перфорация развивается у 5–10 % больных язвенной болезнью, чаще у мужчин трудоспособного возраста. Наибольшая частота приходится на возраст 20–50 лет. В структуре осложнений язвенной болезни прободение занимает второе место после кровотечения.

Перфорация может возникнуть как при типичной хронической язве, так и при острой («стрессовой») язве, а также при симптоматических язвах другого происхождения. Локализация дефекта чаще всего — передняя стенка луковицы двенадцатиперстной кишки и пилорический отдел желудка.

¶Причины и механизмы

Основой служит деструкция всех слоёв стенки органа — от слизистой до серозной оболочки. К predisponирующим факторам относят:

• длительное течение язвенной болезни без адекватного лечения;
• инфицирование Helicobacter pylori;
• приём нестероидных противовоспалительных препаратов и глюкокортикоидов;
• нарушение режима питания, курение, злоупотребление алкоголем;
• нервно-психическое перенапряжение;
• физическое напряжение, подъём тяжестей, резкое повышение внутрибрюшного давления.

Непосредственным толчком к прободению нередко становится обильный приём пищи, физическая нагрузка или обострение язвенного процесса.

¶Клиническая картина

Классическое описание течения прободной язвы принадлежит хирургу Генри Мондиору и включает три стадии.

¶Стадия шока (первые 6 часов)

Характеризуется внезапной, резкой («кинжальной») болью в эпигастральной области, которая быстро распространяется по всему животу. Больной принимает вынужденное положение с приведёнными к животу ногами. Отмечаются бледность кожных покровов, холодный пот, тахикардия, снижение артериального давления. Живот втянут, напряжён, резко болезнен при пальпации. Симптом Щёткина — Блюмберга положительный.

¶Стадия мнимого благополучия (6–12 часов)

Интенсивность боли несколько снижается, что связано с истощением болевых рецепторов и разведением содержимого в брюшной полости. Это опасный период, когда больной и врач могут недооценить тяжесть состояния. Нарастают признаки интоксикации, появляется вздутие живота, задержка стула и газов.

¶Стадия разлитого перитонита (свыше 12 часов)

Развивается выраженная интоксикация, сухость языка, заострённые черты лица, тахикардия, падение артериального давления, повышение температуры тела. Живот вздут, перистальтика отсутствует. Без операции состояние прогрессивно ухудшается.

¶Диагностика

Диагноз устанавливается на основании анамнеза, характерной клинической картины и инструментальных методов.

• Обзорная рентгенография брюшной полости — выявление свободного газа под куполом диафрагмы (симптом серпа) в вертикальном положении.
• Компьютерная томография — наиболее чувствительный метод, позволяющий обнаружить свободный газ и жидкость.
• Ультразвуковое исследование — выявление свободной жидкости в брюшной полости.
• Эзофагогастродуоденоскопия — применяется ограниченно из-за риска усиления перфорации.
• Лабораторные данные — лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, признаки обезвоживания.

Дифференциальную диагностику проводят с острым панкреатитом, острым аппендицитом, почечной коликой, инфарктом миокарда, мезентериальным тромбозом.

¶Лечение

Прободная язва является абсолютным показанием к экстренному хирургическому вмешательству. Консервативная тактика (метод Тейлора) применяется лишь в исключительных случаях при отказе больного от операции и наличии строгих условий.

Основные виды операций:

• Ушивание перфорации — наиболее распространённое вмешательство, особенно у молодых пациентов и при отсутствии длительного язвенного анамнеза.
• Резекция желудка — показана при хронической язве, стенозе, подозрении на малигнизацию.
• Ваготомия с дренирующими операциями — применяется для снижения кислотопродукции.
• Лапароскопическое ушивание — малоинвазивный метод, получивший широкое распространение.

В послеоперационном периоде проводится массивная антибактериальная терапия, инфузионная детоксикация, коррекция водно-электролитных нарушений, эрадикация Helicobacter pylori.

¶Прогноз и профилактика

Прогноз зависит от сроков оперативного вмешательства. При операции в первые 6 часов летальность составляет 2–5 %, при задержке свыше суток она возрастает до 20–30 % и выше. Профилактика включает своевременное лечение язвенной болезни, диспансерное наблюдение, отказ от курения и алкоголя, рациональное питание, ограничение приёма ульцерогенных препаратов.

¶Источники

• Хирургические болезни: учебник под редакцией М. И. Кузина
• Национальное руководство по хирургии
• Клинические рекомендации по язвенной болезни
• Савельев В. С. «Хирургия»