Баротравма

Баротравма — это повреждение тканей организма, вызванное разностью давлений между внешней средой (газовой или жидкостной) и давлением внутри полостей тела (например, в лёгких, ушах, придаточных пазухах носа) или внутри самих тканей. Возникает при резком изменении внешнего давления, которое организм не успевает компенсировать. Наиболее характерна для водолазов, пилотов, космонавтов, а также для людей, использующих аппараты искусственной вентиляции лёгких (ИВЛ) или подвергающихся воздействию взрывной волны.

Механизм возникновения

Баротравма развивается по физическому принципу, описанному законом Бойля — Мариотта: при постоянной температуре объём газа обратно пропорционален давлению. При повышении внешнего давления (например, при погружении под воду) объём газа в замкнутых полостях тела уменьшается, что может привести к сдавливанию тканей, кровоизлияниям и разрывам. При снижении внешнего давления (подъём, взлёт) газ, наоборот, расширяется, вызывая растяжение, разрыв стенок полостей и эмболию (закупорку сосудов пузырьками газа).

Ключевым фактором является неспособность естественных каналов (например, евстахиевой трубы, соединяющей среднее ухо с носоглоткой) или искусственных путей (дыхательная трубка, клапан аппарата ИВЛ) быстро выровнять давление. Чем быстрее происходит изменение давления и чем больше его перепад, тем выше риск травмы.

Классификация

Баротравмы классифицируют по нескольким признакам: по локализации, по типу воздействия давления, по механизму возникновения.

По локализации

• Баротравма лёгких (лёгочная баротравма). Наиболее опасная форма, часто встречающаяся у водолазов и пациентов на ИВЛ. Возникает при задержке дыхания на вдохе во время всплытия (у водолазов) или при чрезмерном давлении в дыхательных путях (у пациентов). Приводит к разрыву альвеол, выходу газа в плевральную полость (пневмоторакс), в средостение (пневмомедиастинум), под кожу (подкожная эмфизема) или в кровеносные сосуды (газовая эмболия).
• Баротравма уха. Самая распространённая форма среди авиапассажиров и водолазов. Поражает среднее ухо (бароотит), реже — внутреннее ухо (баротравма лабиринта). Проявляется болью, заложенностью, снижением слуха, в тяжёлых случаях — разрывом барабанной перепонки.
• Баротравма придаточных пазух носа (баросинусит). Возникает при затруднении оттока из пазух (например, при насморке, полипах). Сопровождается болью в области лба, скул, переносицы, иногда — кровотечением.
• Баротравма зубов (бародонталгия). Редкая форма, связанная с наличием кариозных полостей, некачественных пломб или скрытых воздушных пузырьков в зубных тканях. Проявляется острой зубной болью при изменении давления.
• Баротравма желудочно-кишечного тракта. Возникает при заглатывании воздуха во время быстрого всплытия или при декомпрессии. Приводит к растяжению желудка или кишечника, возможны разрывы.
• Баротравма глаз. Встречается крайне редко, преимущественно при использовании масок для подводного плавания, если не удаётся выровнять давление в подмасочном пространстве. Проявляется кровоизлияниями в конъюнктиву.

По типу воздействия давления

• Компрессионная баротравма (при повышении давления). Возникает при погружении, спуске, входе в кессон. Характерно сдавливание тканей, вдавливание барабанной перепонки, боль.
• Декомпрессионная баротравма (при снижении давления). Возникает при всплытии, подъёме, выходе из кессона. Характерно расширение газа, разрывы тканей, газовая эмболия.

По механизму возникновения

• Прямая баротравма. Вызвана непосредственным воздействием изменяющегося давления на ткани.
• Непрямая (вторичная) баротравма. Является следствием других процессов, например, взрывной волны или работы ИВЛ.

Причины и факторы риска

Основные причины баротравмы связаны с деятельностью человека и медицинскими процедурами:

• Подводное плавание и дайвинг. Нарушение правил безопасности: задержка дыхания при всплытии, слишком быстрый подъём, игнорирование декомпрессионных остановок, использование неисправного оборудования.
• Авиаперелёты. Быстрый набор высоты и снижение, особенно при наличии заболеваний уха, носа, горла (отит, синусит, ринит).
• Искусственная вентиляция лёгких (ИВЛ). Неправильные настройки аппарата (слишком высокое давление вдоха, большой дыхательный объём), особенно у пациентов с повреждённой лёгочной тканью (например, при пневмонии, остром респираторном дистресс-синдроме).
• Кессонные работы. Работа в условиях повышенного давления (строительство тоннелей, мостов, подводные работы) с последующей быстрой декомпрессией.
• Взрывная травма. Воздействие ударной волны от взрыва, которая создаёт резкий перепад давления.
• Аномалии развития и заболевания. Непроходимость евстахиевой трубы, искривление носовой перегородки, полипы, опухоли, острые респираторные инфекции.

Факторы риска: курение (снижает эластичность лёгких), ожирение, хронические заболевания лёгких (астма, ХОБЛ), наличие пневмоторакса в анамнезе, а также приём некоторых лекарств (например, наркотических анальгетиков, угнетающих дыхательный центр).

Симптомы

Симптомы зависят от локализации и тяжести повреждения. Общие признаки включают боль, дискомфорт, нарушение функции органа.

• При баротравме лёгких: внезапная боль в груди, одышка, кашель (возможно с кровью), чувство нехватки воздуха, учащённое сердцебиение, цианоз (посинение кожи). При пневмотораксе — асимметрия грудной клетки, ослабление дыхания на стороне поражения. При газовой эмболии — потеря сознания, судороги, параличи, нарушения зрения и речи.
• При баротравме уха: боль, заложенность, снижение слуха, шум в ушах, головокружение. При разрыве барабанной перепонки — кровотечение из уха, резкое облегчение боли.
• При баротравме пазух носа: боль в проекции пазух (лоб, скулы, переносица), заложенность носа, слизисто-гнойные или кровянистые выделения.
• При баротравме зубов: острая, пульсирующая боль в зубе, усиливающаяся при изменении давления.
• При баротравме ЖКТ: вздутие живота, боль, тошнота, рвота, возможна задержка стула и газов.

Диагностика

Диагностика баротравмы основывается на анамнезе (связь с изменением давления), клинической картине и инструментальных методах.

• Сбор анамнеза. Выясняются обстоятельства травмы: вид деятельности (дайвинг, полёт, ИВЛ), скорость изменения давления, наличие предшествующих заболеваний.
• Физикальное обследование. Аускультация лёгких, осмотр ушных раковин и барабанной перепонки (отоскопия), пальпация пазух носа.
• Инструментальные методы:
• Рентгенография грудной клетки. Позволяет выявить пневмоторакс, пневмомедиастинум, подкожную эмфизему.
• Компьютерная томография (КТ). Более чувствительный метод для оценки повреждений лёгких, средостения, пазух носа, височных костей.
• Аудиометрия. Для оценки слуха при баротравме уха.
• Эхокардиография. При подозрении на газовую эмболию.
• Лабораторные исследования. Общий анализ крови может показать лейкоцитоз, повышение уровня С-реактивного белка.

Лечение

Лечение баротравмы зависит от её типа и тяжести. Основные принципы: устранение причины, восстановление герметичности и функции органа, профилактика осложнений.

• Первая помощь. При подозрении на баротравму лёгких у водолаза — немедленное прекращение погружения, придание пострадавшему горизонтального положения, подача кислорода. При баротравме уха — прекращение спуска/подъёма, попытки выровнять давление (продувание ушей, зевание, жевание).
• Медикаментозное лечение. Противовоспалительные и обезболивающие препараты (нестероидные противовоспалительные средства), деконгестанты (сосудосуживающие капли в нос), антибиотики (при присоединении инфекции), кортикостероиды (при выраженном отёке).
• Хирургическое лечение. При пневмотораксе — дренирование плевральной полости. При разрыве барабанной перепонки — тимпанопластика (восстановление перепонки). При баротравме пазух носа — эндоскопическая хирургия (синусотомия).
• Специфическое лечение (для водолазов). При газовой эмболии и тяжёлой декомпрессионной болезни — рекомпрессия в барокамере (лечение в условиях повышенного давления). Это позволяет уменьшить размер пузырьков газа и восстановить кровоток.
• Симптоматическое лечение. Кислородотерапия, инфузионная терапия, респираторная поддержка (при необходимости).

Профилактика

Профилактика баротравмы включает соблюдение правил безопасности и медицинские меры.

• Для водолазов: прохождение обучения, использование исправного оборудования, соблюдение режимов погружения (декомпрессионные остановки, контроль скорости всплытия), отказ от погружения при заболеваниях уха, носа, горла.
• Для авиапассажиров: при заложенности носа — использование сосудосуживающих капель перед взлётом и посадкой, выполнение упражнений для выравнивания давления (продувание, зевание, жевание).
• Для пациентов на ИВЛ: правильный подбор параметров вентиляции (давление, объём, частота), мониторинг пикового давления, своевременная коррекция настроек.
• Общие меры: отказ от курения, лечение хронических заболеваний ЛОР-органов, прохождение медицинских осмотров перед занятиями дайвингом или работой в кессоне.

Осложнения

Осложнения баротравмы могут быть опасными для жизни:

• Пневмоторакс (напряжённый, открытый, двусторонний).
• Газовая эмболия (артериальная, венозная) — может привести к инсульту, инфаркту миокарда, острой почечной недостаточности.
• Пневмомедиастинум (сдавление сердца и крупных сосудов).
• Хронический отит (средний, адгезивный).
• Стойкая потеря слуха (нейросенсорная тугоухость).
• Менингит (при инфицировании полости среднего уха или пазух носа).
• Синдром Меньера (при баротравме внутреннего уха).

Источники

1. Баранов В. М., Козлов С. В. Баротравма лёгких у водолазов. — М.: Медицина, 2005.
2. Зильбер А. П. Респираторная медицина. — Петрозаводск: Изд-во ПетрГУ, 2015.
3. Колесников А. Н., Смирнов А. В. Авиационная медицина. — СПб.: СпецЛит, 2018.
4. Руководство по подводной медицине / Под ред. В. В. Кобзева. — М.: Эксмо, 2012.
5. Клинические рекомендации «Баротравма лёгких» (Российское общество хирургов, 2020).
6. Moon R. E. Barotrauma. In: Auerbach P. S. (ed.) Wilderness Medicine. — 7th ed. — Elsevier, 2017.