Подкожная эмфизема: причины и признаки¶

Подкожная эмфизема — патологическое состояние, при котором в подкожной жировой клетчатке и межфасциальных пространствах накапливается воздух или газ. Относится к группе эмфизем (от греч. emphysema — «вздутие»), однако в отличие от эмфиземы лёгких локализуется не в лёгочной ткани, а в мягких тканях тела. Проявляется локальным или распространённым увеличением объёма тканей, крепитацией (хрустом) при пальпации и характерным изменением контуров тела.

¶Этиология

Основной механизм развития — проникновение газа в подкожную клетчатку извне либо из внутренних полостей организма. Выделяют несколько групп причин.

Травматическая (хирургическая) эмфизема. Возникает при открытых ранениях грудной клетки, оперативных вмешательствах, установке дренажей, пункциях. Воздух засасывается через раневой канал при вдохе.
Спонтанная (внутренняя) эмфизема. Развивается при повреждении лёгкого или дыхательных путей, когда воздух под давлением проникает по интерстициальным пространствам к корню лёгкого, средостению и далее на шею и грудную стенку. Наблюдается при разрыве альвеол, баротравме, тяжёлых приступах кашля, разрыве пищевода.
Инфекционная (газовая) эмфизема. Обусловлена жизнедеятельностью анаэробных микроорганизмов, прежде всего клостридий, выделяющих газ в тканях. Характерна для газовой гангрены.
Искусственная эмфизема. Создаётся намеренно при некоторых диагностических и лечебных процедурах, а также при введении воздуха под кожу с косметической целью.

¶Механизм развития

При повышении внутригрудного давления (кашель, напряжение, искусственная вентиляция лёгких) воздух может разорвать альвеолярную стенку и по перибронхиальным и периваскулярным пространствам мигрировать к корню лёгкого. Оттуда через средостение газ распространяется по фасциальным щелям на шею, лицо, грудную и брюшную стенку. Скорость распространения зависит от градиента давления и анатомических особенностей фасций. При ранениях воздух поступает непосредственно через дефект кожи и фасции.

¶Клиническая картина

Типичные признаки:

Припухлость мягких тканей, не имеющая чётких границ, кожа над ней обычной окраски или слегка напряжена.
Крепитация — характерный хруст, ощущаемый при надавливании пальцами, обусловленный перемещением пузырьков газа.
Изменение контуров — одутловатость лица, увеличение шеи, сглаженность естественных складок.
Болевой синдром — обычно умеренный, связан с растяжением тканей.
Функциональные нарушения — при сдавлении гортани, трахеи или крупных сосудов возможны осиплость, затруднение дыхания, нарушение гемодинамики.

При распространённой эмфиземе состояние может угрожать жизни из-за компрессии органов средостения (напряжённый пневмомедиастинум).

¶Диагностика

Диагноз устанавливают на основании осмотра и пальпации. Инструментальные методы уточняют источник газа:

Рентгенография — выявляет воздушные прослойки в мягких тканях, пневмомедиастинум, пневмоторакс.
Компьютерная томография — наиболее информативна для определения распространённости и источника.
Ультразвуковое исследование — помогает отличить эмфизему от других объёмных образований.
Эндоскопия (бронхоскопия, эзофагоскопия) — при подозрении на повреждение дыхательных путей или пищевода.

Дифференциальную диагностику проводят с отёком, гематомой, абсцессом, газовой гангреной.

¶Лечение

Тактика зависит от причины и выраженности. При ограниченной эмфиземе без нарушения функций достаточно наблюдения — газ рассасывается самостоятельно в течение нескольких дней. При напряжённой или прогрессирующей эмфиземе показаны:

пункция или дренирование мягких тканей для эвакуации газа;
устранение источника поступления воздуха (ушивание раны, дренирование плевральной полости, коррекция повреждения пищевода);
при газовой гангрене — хирургическая обработка раны, антибактериальная терапия, в том числе антианаэробная;
при напряжённом пневмомедиастинуме — декомпрессия средостения.

¶Прогноз и осложнения

При своевременном устранении причины прогноз обычно благоприятный. Опасные осложнения связаны с распространением газа в средостение, сдавлением трахеи, крупных вен, развитием дыхательной и сердечно-сосудистой недостаточности, а также с присоединением инфекции. При газовой гангрене прогноз серьёзный и зависит от скорости оказания помощи.

¶Исторические сведения

Явление подкожной эмфиземы известно медицине с давних времён, однако её связь с повреждением лёгких и средостения была описана в XIX веке в работах по военно-полевой хирургии, в том числе в трудах Н. И. Пирогова, наблюдавшего эмфизему у раненых с огнестрельными повреждениями грудной клетки. Развитие рентгенологии и торакальной хирургии в XX веке позволило уточнить механизмы распространения газа и разработать методы декомпрессии.

¶Интересные факты

Крепитация при пальпации напоминает хруст снега или сухого риса.
Небольшие количества воздуха могут рассасываться без следа, так как газы постепенно всасываются в кровь.
Искусственное введение воздуха под кожу применялось в прошлом в косметических целях для временного разглаживания морщин.

Источники: руководства по хирургии и военно-полевой хирургии; учебники по патологической физиологии; клинические рекомендации по торакальной хирургии; работы Н. И. Пирогова.