Спонтанный пневмоторакс: причины и лечение¶

Спонтанный пневмоторакс — это патологическое состояние, характеризующееся скоплением воздуха в плевральной полости, которое возникает без внешнего воздействия (травмы или медицинского вмешательства) и приводит к частичному или полному коллапсу лёгкого. В отличие от травматического или ятрогенного пневмоторакса, спонтанный развивается вследствие внутренних патологических процессов в лёгких или грудной клетке. Данное состояние относится к неотложным медицинским ситуациям, требующим своевременной диагностики и лечения.

¶Классификация

В клинической практике спонтанный пневмоторакс подразделяется на два основных типа:

Первичный спонтанный пневмоторакс (ПСП) — возникает у лиц без клинически значимых заболеваний лёгких. Чаще всего причиной служит разрыв субплевральных булл (пузырьков) на висцеральной плевре.
Вторичный спонтанный пневмоторакс (ВСП) — развивается на фоне уже существующей лёгочной патологии: хронической обструктивной болезни лёгких (ХОБЛ), туберкулёза, бронхиальной астмы, кистозного фиброза, злокачественных новообразований, пневмонии, саркоидоза и других заболеваний.

Также выделяют напряжённый (клапанный) пневмоторакс — наиболее опасную форму, при которой воздух поступает в плевральную полость при вдохе, но не выходит при выдохе. Это приводит к быстрому повышению внутриплеврального давления, смещению средостения и острой сердечно-сосудистой недостаточности.

¶Эпидемиология

Первичный спонтанный пневмоторакс наиболее часто встречается у мужчин в возрасте 20–40 лет, преимущественно астенического телосложения. Соотношение заболеваемости между мужчинами и женщинами составляет примерно 6:1. Распространённость ПСП оценивается в 7–18 случаев на 100 000 мужчин и 1–6 случаев на 100 000 женщин в год. Курение является одним из главных факторов риска: у курящих мужчин риск развития ПСП в 22 раза выше, чем у некурящих.

Вторичный спонтанный пневмоторакс чаще регистрируется у лиц старше 50 лет с диагностированными хроническими заболеваниями лёгких. Летальность при ВСП значительно выше, чем при первичном, и может достигать 15–20% при тяжёлом течении.

¶Причины и механизмы развития

Основным механизмом развития первичного пневмоторакса является разрыв субплевральных булл — тонкостенных воздушных кист, расположенных под висцеральной плеврой. Эти образования формируются вследствие врождённой слабости соединительной ткани или дегенеративных изменений. При повышении внутригрудного давления (кашель, физическая нагрузка, резкое движение) булла может разорваться, и воздух из лёгкого поступает в плевральную полость.

При вторичном пневмотораксе механизм связан с деструкцией лёгочной ткани на фоне основного заболевания. Например, при туберкулёзе происходит казеозный некроз и образование каверн, при ХОБЛ — эмфизематозные изменения и разрушение альвеолярных стенок.

Дополнительные факторы риска включают:

курение;
наследственную предрасположенность (синдром Марфана, синдром Элерса — Данлоса);
высокий рост и астеническое телосложение;
резкие перепады атмосферного давления (авиаперелёты, дайвинг);
физические нагрузки и травмы грудной клетки.

¶Клиническая картина

Симптомы спонтанного пневмоторакса развиваются остро, часто внезапно. Основные проявления:

Внезапная острая боль в грудной клетке на стороне поражения, иррадиирующая в плечо, шею или живот.
Одышка — от умеренной до выраженной, усиливающаяся при физической нагрузке.
Сухой кашель, чувство нехватки воздуха.
Тахикардия и снижение артериального давления при напряжённом пневмотораксе.
Цианоз (посинение) кожных покровов при тяжёлой гипоксии.
Смещение трахеи в сторону, противоположную поражению (при напряжённом пневмотораксе).

При аускультации отмечается ослабление или отсутствие дыхательных шумов на стороне поражения, при перкуссии — тимпанический звук. Напряжённый пневмоторакс сопровождается признаками шока и требует немедленного вмешательства.

¶Диагностика

Диагностика спонтанного пневмоторакса включает:

Физикальное обследование — оценка дыхательных шумов, перкуторного звука, положения трахеи.
Рентгенография грудной клетки — основной метод визуализации, позволяющий выявить воздух в плевральной полости и коллапс лёгкого.
Компьютерная томография (КТ) — более точный метод, позволяющий обнаружить буллы, оценить степень коллапса и выявить сопутствующие заболевания.
Ультразвуковое исследование — применяется в экстренных ситуациях для быстрой оценки наличия воздуха.
Пульсоксиметрия и газовый анализ крови — для оценки степени гипоксии.

Дифференциальная диагностика проводится с инфарктом миокарда, тромбоэмболией лёгочной артерии, плевритом, перикардитом и другими состояниями.

¶Лечение

Тактика лечения зависит от типа и тяжести пневмоторакса.

Первичный спонтанный пневмоторакс малого объёма (менее 20% коллапса) при отсутствии выраженных симптомов может разрешиться самостоятельно. В таких случаях применяется консервативное наблюдение с повторной рентгенографией.

Дренирование плевральной полости — основной метод лечения. Дренаж устанавливается во втором или третьем межреберье по среднеключичной линии. Это позволяет удалить воздух и восстановить отрицательное давление в плевральной полости.

Плевральная пункция применяется при напряжённом пневмотораксе как экстренная мера для декомпрессии.

Хирургическое лечение показано при рецидивирующем пневмотораксе, наличии крупных булл или неэффективности дренирования. Используются видеоторакоскопические операции (VATS), включающие резекцию булл и плевродез (искусственное создание спаек между лёгким и грудной стенкой).

Плевродез может выполняться химическим способом (введение талька, тетрациклина) или механическим (скарификация плевры).

¶Прогноз и профилактика

Прогноз при первичном спонтанном пневмотораксе в большинстве случаев благоприятный. Однако риск рецидива составляет 20–30% в течение первого года и до 50% в течение пяти лет. При вторичном пневмотораксе прогноз хуже и зависит от тяжести основного заболевания.

Профилактика включает отказ от курения, своевременное лечение лёгочных заболеваний, ограничение резких перепадов давления и физических нагрузок у лиц с предрасположенностью. Пациентам с эпизодами пневмоторакса в анамнезе рекомендуется избегать авиаперелётов и дайвинга.

¶Источники

Клинические рекомендации по диагностике и лечению спонтанного пневмоторакса, Российское респираторное общество.
MacDuff A., Arnold A., Harvey J. Management of spontaneous pneumothorax: British Thoracic Society Pleural Disease Guideline.
Light R. W. Pleural Diseases. Lippincott Williams & Wilkins.
Национальные руководства по пульмонологии, под редакцией А. Г. Чучалина.