Позиционная плагиоцефалия

Позиционная плагиоцефалия — это деформация черепа у младенцев, возникающая вследствие длительного воздействия внешнего давления на определённые участки головы, что приводит к асимметричной форме черепа. В отличие от краниосиностоза, при котором происходит преждевременное сращение швов черепа, позиционная плагиоцефалия не связана с патологией костной ткани и обычно является обратимым состоянием при своевременной коррекции. Термин происходит от греческих слов «plagios» (косой) и «kephale» (голова).

История изучения

Первые описания асимметричной формы черепа у новорождённых встречаются в медицинской литературе XIX века, однако систематическое изучение позиционной плагиоцефалии началось только в конце XX столетия. В 1992 году Американская академия педиатрии рекомендовала укладывать младенцев для сна на спину для снижения риска синдрома внезапной детской смерти (СВДС). После внедрения этой рекомендации частота СВДС снизилась более чем на 50%, однако одновременно увеличилось количество случаев позиционной плагиоцефалии — по разным данным, с 1–3% до 10–20% среди детей первого года жизни.

В 1998 году группа американских исследователей под руководством доктора Джона Персингера впервые разработала классификацию степеней тяжести плагиоцефалии. В 2000-х годах началось активное внедрение ортопедических шлемов для коррекции деформации, а также методов физиотерапии.

Этиология и патогенез

Причины возникновения

Основной причиной позиционной плагиоцефалии является длительное давление на мягкие кости черепа новорождённого. Кости черепа у младенцев остаются подвижными благодаря родничкам и швам, что обеспечивает прохождение через родовые пути, но одновременно делает их уязвимыми к деформации.

Факторы риска включают:

• Положение во сне — наиболее частая причина; ребёнок, постоянно лежащий на одном боку или на спине с поворотом головы в одну сторону, испытывает неравномерное давление.
• Кривошея — врождённое или приобретённое укорочение грудино-ключично-сосцевидной мышцы, ограничивающее поворот головы.
• Внутриутробные факторы — многоплодная беременность, маловодие, тазовое предлежание плода, длительное давление головки на кости таза матери.
• Недоношенность — у недоношенных детей кости черепа более мягкие, а мышечный тонус слабее.
• Использование вспомогательных устройств — длительное пребывание в автокреслах, качелях или колясках с неправильной фиксацией головы.

Механизм развития

Под действием постоянного давления на затылочную или теменную область происходит уплощение кости в зоне контакта. Компенсаторно возникает выбухание на противоположной стороне черепа. Смещение ушных раковин и лба создаёт характерную асимметрию, напоминающую параллелограмм при взгляде сверху.

Классификация

По локализации деформации

• Затылочная плагиоцефалия — уплощение одной из затылочных областей; наиболее распространённый тип.
• Лобная плагиоцефалия — уплощение лобной области; встречается реже, часто сочетается с кривошеей.
• Смешанная форма — деформация затрагивает и затылочную, и лобную области.

По степени тяжести

В клинической практике используется классификация, предложенная Аргентом и соавторами (2004):

CVAI (Cranial Vault Asymmetry Index) — индекс асимметрии черепного свода, рассчитываемый как разница между диагональными диаметрами черепа, делённая на меньший диаметр и умноженная на 100%.

Клиническая картина

Внешние проявления позиционной плагиоцефалии включают:

• Уплощение затылочной или теменной области с одной стороны.
• Выбухание лба на противоположной стороне.
• Смещение ушной раковины вперёд и вниз на стороне уплощения.
• Асимметричное расположение глазниц (реже).
• Предпочтительный поворот головы в одну сторону (часто сочетается с кривошеей).

Важно отличать позиционную плагиоцефалию от краниосиностоза — заболевания, при котором происходит преждевременное сращение швов черепа. При краниосиностозе деформация прогрессирует, не поддаётся коррекции изменением положения и часто сопровождается неврологическими симптомами (рвота, задержка развития, повышение внутричерепного давления). Для дифференциальной диагностики применяют УЗИ швов черепа или компьютерную томографию.

Диагностика

Диагноз устанавливается на основании физикального осмотра и сбора анамнеза. Врач оценивает:

• Форму черепа при взгляде сверху, сбоку и спереди.
• Положение ушных раковин и лба.
• Объём движений головы и шеи (для выявления кривошеи).
• Состояние родничков и черепных швов.

Для объективной оценки степени асимметрии используются краниометрия (измерение окружности головы и диагональных диаметров) и фотограмметрия — анализ цифровых фотографий с помощью специального программного обеспечения. В сложных случаях назначают УЗИ или МРТ для исключения краниосиностоза.

Лечение

Консервативные методы

Большинство случаев позиционной плагиоцефалии лёгкой и умеренной степени корригируются без хирургического вмешательства. Основные подходы:

• Репозиционирование — изменение положения головы ребёнка во время сна и бодрствования. Рекомендуется укладывать ребёнка на спину, но с поворотом головы в сторону, противоположную уплощению. Родителям советуют чередовать стороны при кормлении и ношении на руках.
• Физиотерапия — при наличии кривошеи назначают упражнения на растяжение грудино-ключично-сосцевидной мышцы, массаж, а также занятия на фитболе.
• Время на животе — регулярное выкладывание ребёнка на живот в бодрствующем состоянии под контролем взрослых укрепляет мышцы шеи и спины, стимулирует повороты головы. Рекомендуется начинать с 2–3 минут несколько раз в день, постепенно увеличивая до 30–60 минут суммарно.

Ортопедические шлемы

При тяжёлой плагиоцефалии или отсутствии эффекта от консервативной терапии в возрасте 4–12 месяцев применяют краниальные ортезы — ортопедические шлемы. Шлем изготавливается индивидуально по слепку или 3D-сканированию головы ребёнка. Он создаёт давление на выпуклые участки и оставляет пространство для роста уплощённых зон.

Ношение шлема обычно требуется в течение 3–6 месяцев, по 23 часа в сутки. Эффективность достигает 80–90% при начале лечения до 8 месяцев. После 12 месяцев кости черепа становятся более жёсткими, и коррекция менее эффективна.

Хирургическое лечение

Оперативное вмешательство при истинной позиционной плагиоцефалии не применяется, так как состояние не угрожает здоровью и не связано с патологией костной ткани. Хирургия показана только при краниосиностозе, который требует дифференциальной диагностики.

Профилактика

Профилактика позиционной плагиоцефалии включает:

• Соблюдение рекомендации «спина — для сна, живот — для игр» (Back to Sleep, Tummy to Play).
• Регулярное изменение положения головы ребёнка во время сна (поворот головы влево и вправо).
• Минимизация времени, проводимого в автокреслах, качелях и других устройствах, фиксирующих голову.
• Раннее выявление и лечение кривошеи — при подозрении на мышечную кривошею необходима консультация ортопеда или невролога.
• Контроль положения головы при кормлении грудью или из бутылочки.

Прогноз

При своевременной коррекции позиционная плагиоцефалия не оказывает влияния на развитие головного мозга, когнитивные функции или зрение. У большинства детей к 12–18 месяцам асимметрия становится менее заметной или полностью исчезает. В редких случаях остаётся косметический дефект, который не требует лечения. Исследования не подтверждают связь позиционной плагиоцефалии с задержкой психомоторного развития или неврологическими нарушениями.

Интересные факты

• В некоторых культурах, например у индейцев Северной Америки, искусственная деформация черепа путём бинтования или использования досок практиковалась как ритуал красоты. Позиционная плагиоцефалия в таких случаях была намеренной.
• С 1992 года, после внедрения рекомендации спать на спине, частота СВДС в США снизилась на 50%, а частота плагиоцефалии выросла в 5–6 раз.
• В России точная статистика по позиционной плагиоцефалии отсутствует, однако педиатры отмечают рост обращений с 2010-х годов.

Источники

• American Academy of Pediatrics. «Positional Plagiocephaly: Diagnosis and Management». Pediatrics, 2011.
• Argenta L.C., David L.R., Bell W.O. «Clinical Classification of Positional Plagiocephaly». Journal of Craniofacial Surgery, 2004.
• Persing J.A., Jane J.A., Edgerton M.T. «Surgical Treatment of Craniosynostosis». Plastic and Reconstructive Surgery, 1998.
• Клинические рекомендации «Кривошея и позиционная плагиоцефалия у детей». Союз педиатров России, 2020.
• Graham J.M., Gomez M.J., Halberg A. «Management of Deformational Plagiocephaly: A Review of the Literature». Journal of Pediatrics, 2005.