Проба Ширмера

Проба Ширмера — это офтальмологический диагностический тест, предназначенный для оценки продукции слезной жидкости, а именно — слезопродукции, преимущественно её водного компонента. Тест позволяет выявить гипофункцию слёзных желез, что является одним из ключевых критериев диагностики синдрома «сухого глаза» (ксерофтальмии). Назван в честь немецкого офтальмолога Отто Ширмера (1864–1918), который впервые описал методику в 1903 году.

История

Методика была предложена Отто Ширмером в начале XX века как простой и доступный способ количественной оценки слезопродукции. До появления пробы Ширмера диагностика нарушений увлажнения глазной поверхности основывалась преимущественно на субъективных жалобах пациента и визуальном осмотре. Внедрение теста позволило стандартизировать оценку слёзной функции, что стало важным шагом в развитии офтальмологии. Несмотря на появление более современных методов (например, тиаскопии, осмолярности слезы, лактоферринового теста), проба Ширмера остаётся «золотым стандартом» скрининговой диагностики синдрома сухого глаза во многих клинических руководствах мира, включая рекомендации Российского общества офтальмологов.

Физиологические основы

Слёзная жидкость состоит из трёх слоёв: муцинового (внутреннего, прилегающего к роговице), водного (среднего, основного по объёму) и липидного (наружного, предотвращающего испарение). Водный слой вырабатывается главным образом слёзной железой (расположенной в верхне-наружном углу глазницы) и добавочными слёзными железами Краузе и Вольфринга (в конъюнктиве). Проба Ширмера оценивает именно продукцию водного компонента, так как полоска фильтровальной бумаги впитывает жидкость, не различая её состав.

Слезопродукция подразделяется на базальную (постоянную, поддерживающую увлажнение в норме) и рефлекторную (возникающую в ответ на раздражение роговицы, конъюнктивы, эмоциональные стимулы или боль). Классическая проба Ширмера (I) измеряет суммарную (базальную + рефлекторную) продукцию, так как раздражение полоской бумаги стимулирует рефлекторное слезоотделение. Модификация пробы (II) с использованием анестезии позволяет оценить преимущественно базальную секрецию.

Методика проведения

Проба Ширмера I (без анестезии)

1. Подготовка. Пациент находится в положении сидя. Специальная стерильная полоска фильтровальной бумаги (обычно шириной 5 мм и длиной 35 мм, с насечкой на расстоянии 5 мм от одного конца) загибается на 5 мм под углом около 40–45 градусов.
2. Установка. Загнутый конец полоски аккуратно помещается за нижнее веко пациента, в латеральную (наружную) треть конъюнктивального мешка. Пациента просят закрыть глаза (но не зажмуриваться), чтобы полоска не выпала.
3. Экспозиция. Полоска остаётся на месте в течение 5 минут (в некоторых протоколах — 3 минуты, с последующим пересчётом). Пациент может сидеть с закрытыми глазами, избегая трения век.
4. Измерение. По истечении времени полоску извлекают, и измеряют длину увлажнённого участка от линии загиба (насечки) в миллиметрах. Увлажнение может быть видно невооружённым глазом или с помощью специального индикатора (например, полоски, пропитанные красителем феноловым красным, меняющим цвет при контакте со слезой).

Проба Ширмера II (с анестезией)

Для оценки базальной секреции перед проведением теста в конъюнктивальный мешок закапывают 1–2 капли местного анестетика (например, 0,4% раствора оксибупрокаина или 0,5% раствора тетракаина). Через 1–2 минуты остатки анестетика промокают стерильным тампоном, и затем проводят тест по той же методике. Анестезия подавляет рефлекторную дугу, поэтому тест измеряет только базальную продукцию.

Интерпретация результатов

Результаты пробы Ширмера (I) интерпретируются на основе длины увлажнённого участка полоски за 5 минут. Нормальные значения варьируют в зависимости от возраста, пола, времени суток и используемой методики, однако существуют общепринятые референсные интервалы:

Для пробы Ширмера II с анестезией нормой считается увлажнение более 10 мм. Значения менее 5–7 мм указывают на значительное снижение базальной секреции.

Важные замечания:

• Результаты могут быть ложнонормальными при рефлекторном слезотечении (например, из-за раздражения роговицы полоской) или при сохранной базальной секреции на фоне испарительной формы сухого глаза (дисфункции мейбомиевых желез).
• Ложнопатологические результаты возможны при неправильном проведении теста (например, при касании полоской роговицы, вызывающем обильное рефлекторное слезотечение, или при неплотном закрытии век).
• Тест не является единственным диагностическим критерием; его результаты оцениваются в комплексе с данными анамнеза, жалобами пациента, результатами других тестов (например, времени разрыва слезной пленки, окрашивания роговицы флюоресцеином).

Клиническое значение

Проба Ширмера широко применяется в офтальмологии для:

1. Диагностики синдрома сухого глаза (ССГ). Является обязательным компонентом диагностического алгоритма, рекомендованного международными и российскими клиническими рекомендациями. Снижение показателей подтверждает гипосекреторную форму ССГ.
2. Оценки тяжести заболевания. Степень снижения слезопродукции коррелирует с выраженностью симптомов (сухость, жжение, чувство песка, светобоязнь) и риском развития осложнений (кератит, язва роговицы).
3. Мониторинга лечения. Позволяет оценить эффективность терапии (например, применение слезозаменителей, противовоспалительных препаратов, стимуляторов слезопродукции, хирургических методов — обтурации слёзных точек).
4. Скрининга. Используется при предоперационном обследовании (например, перед рефракционной хирургией — LASIK, PRK) для выявления пациентов с высоким риском развития послеоперационного сухого глаза.
5. Диагностики системных заболеваний. Снижение слезопродукции часто сопутствует таким заболеваниям, как синдром Шегрена (аутоиммунное поражение слёзных и слюнных желез), ревматоидный артрит, системная красная волчанка, саркоидоз, а также может быть следствием приёма некоторых лекарств (антигистаминных, антидепрессантов, диуретиков, бета-блокаторов).

Ограничения и модификации

• Низкая специфичность. Проба Ширмера не дифференцирует различные формы ССГ (гипосекреторную, испарительную, смешанную). При испарительной форме (например, при дисфункции мейбомиевых желез) слезопродукция может быть нормальной, но качество слезной пленки нарушено.
• Вариабельность. Результаты могут существенно различаться в зависимости от времени суток, эмоционального состояния пациента, температуры и влажности воздуха в помещении.
• Инвазивность. Контакт полоски с конъюнктивой вызывает рефлекторное слезоотделение, что может искажать оценку базальной секреции. Для минимизации этого эффекта разработаны модификации, например, проба Ширмера с анестезией (II) или проба с использованием более тонких полосок (например, тест-полоски «SMTube»).
• Альтернативные методы. В современной офтальмологии всё чаще применяются неинвазивные методы, такие как тиаскопия (оценка стабильности слезной пленки), осмолярность слезы (измерение концентрации растворённых веществ), лактоферриновый тест (оценка функции слёзной железы) и менискометрия (измерение высоты слёзного мениска с помощью оптической когерентной томографии). Однако проба Ширмера остаётся наиболее доступным и дешёвым методом первичной диагностики.

Интересные факты

• В некоторых странах (например, в Японии) для проведения пробы Ширмера используются полоски, пропитанные индикатором, который меняет цвет с жёлтого на синий при контакте со слезой, что облегчает визуализацию границы увлажнения.
• Существует модификация теста — «проба Ширмера с закрытыми глазами», которая, по некоторым данным, позволяет снизить рефлекторное слезоотделение и получить более точные данные о базальной секреции.
• Проба Ширмера входит в стандартный протокол обследования пациентов с подозрением на синдром Шегрена, наряду с биопсией малых слюнных желез и определением аутоантител (анти-Ro/SS-A и анти-La/SS-B).

Источники

1. Schirmer O. Studien zur Physiologie und Pathologie der Tränenabsonderung und Tränenabfuhr. Albrecht von Graefes Archiv für Ophthalmologie. 1903;56(2):197-291.
2. Клинические рекомендации «Синдром сухого глаза». Общероссийская общественная организация «Ассоциация врачей-офтальмологов». Утверждены Минздравом РФ, 2021.
3. Бржеский В.В., Сомов Е.Е. Синдром сухого глаза: патогенез, клиника, диагностика, лечение. — СПб.: Человек, 2005. — 160 с.
4. Lemp M.A., Baudouin C., Baum J., et al. The definition and classification of dry eye disease: report of the Definition and Classification Subcommittee of the International Dry Eye WorkShop (2007). Ocular Surface. 2007;5(2):75-92.
5. Wolffsohn J.S., Arita R., Chalmers R., et al. TFOS DEWS II Diagnostic Methodology report. Ocular Surface. 2017;15(3):539-574.