Профилактика передачи ВИЧ от матери ребёнку¶

Профилактика передачи ВИЧ от матери ребёнку — комплекс медицинских, организационных и социальных мероприятий, направленных на снижение риска вертикальной передачи вируса иммунодефицита человека (ВИЧ) от инфицированной беременной женщины её ребёнку во время беременности, родов и грудного вскармливания. При отсутствии вмешательства риск передачи составляет 15–45 %, тогда как при полном соблюдении профилактических мер он снижается до 1–2 % и менее.

¶История вопроса

До середины 1990-х годов вертикальная передача ВИЧ оставалась одной из главных причин заболеваемости детей. Перелом наступил в 1994 году после публикации результатов исследования PACTG 076, доказавшего эффективность антиретровирусного препарата зидовудин для снижения риска передачи. В последующие годы схемы профилактики совершенствовались: от коротких курсов монотерапии перешли к комбинированной антиретровирусной терапии (АРТ), что позволило добиться вирусологической супрессии у большинства беременных.

В России системная работа по профилактике вертикальной передачи началась в 2000-х годах в рамках национального приоритетного проекта в сфере здравоохранения. Это привело к устойчивому снижению числа новых случаев ВИЧ-инфекции у детей: с 10–12 % в начале 2000-х до 1,5–2 % в последние годы.

¶Пути передачи и факторы риска

Передача ВИЧ от матери ребёнку возможна тремя путями:

• Во время беременности — через плаценту (внутриутробный путь), чаще на поздних сроках;
• Во время родов — при контакте ребёнка с кровью и влагалищными выделениями матери (интранатальный путь), на который приходится большинство случаев;
• При грудном вскармливании — через грудное молоко (постнатальный путь).

Основные факторы, повышающие риск передачи: высокая вирусная нагрузка у матери, позднее выявление ВИЧ, отсутствие или нерегулярный приём АРТ, преждевременные роды, длительный безводный промежуток, воспалительные заболевания половых путей, а также курение и употребление психоактивных веществ.

¶Мероприятия профилактики

¶Первичная профилактика

Включает предотвращение заражения женщин репродуктивного возраста: информирование населения, пропаганда безопасного полового поведения, тестирование на ВИЧ при планировании беременности и в первом триместре. В России обследование на ВИЧ входит в стандарт диспансеризации беременных и проводится трижды: при постановке на учёт, в третьем триместре и перед родами.

¶Вторичная профилактика (медицинская)

Основной компонент — антиретровирусная терапия для беременной женщины. Согласно рекомендациям ВОЗ и Минздрава России, всем ВИЧ-инфицированным беременным назначается комбинированная АРТ независимо от уровня CD4-лимфоцитов и вирусной нагрузки. Цель терапии — достижение неопределяемой вирусной нагрузки (менее 50 копий/мл) к моменту родов.

Дополнительные меры:

• Выбор способа родоразрешения. При вирусной нагрузке более 1000 копий/мл или неизвестной нагрузке рекомендуется плановое кесарево сечение на сроке 38 недель. При неопределяемой нагрузке возможны естественные роды.
• Антиретровирусная профилактика новорождённому. Ребёнку назначается сироп зидовудина в течение 4–6 недель после рождения (или более интенсивная схема при высоком риске заражения).
• Отказ от грудного вскармливания. В России и других странах с доступностью заменителей молока рекомендовано искусственное вскармливание с рождения, что полностью исключает постнатальную передачу.

¶Третичная профилактика

Предусматривает наблюдение за ребёнком: проведение ПЦР-диагностики в возрасте 1, 4–6 и 12 месяцев, снятие с диспансерного учёта при получении двух отрицательных результатов анализов. Детям, рождённым от ВИЧ-инфицированных матерей, в течение первого года жизни противопоказаны живые вакцины (БЦЖ, коревая, паротитная) до установления окончательного диагноза.

¶Эффективность и проблемы

При полном соблюдении всех этапов профилактики (АРТ во время беременности, правильный выбор родоразрешения, химиопрофилактика ребёнку, отказ от грудного вскармливания) риск передачи не превышает 1–2 %. Однако реальная эффективность зависит от своевременности выявления ВИЧ, приверженности женщины лечению и качества акушерской помощи.

К числу проблем относятся: позднее обращение беременных в женскую консультацию, отказ от приёма АРТ, употребление наркотических веществ во время беременности, а также недостаточное информирование женщин о рисках грудного вскармливания. В России действует система перинатальных центров и специализированных отделений, обеспечивающих маршрутизацию ВИЧ-инфицированных беременных.

¶Правовые и социальные аспекты

В Российской Федерации профилактика вертикальной передачи ВИЧ регламентируется Федеральным законом «О предупреждении распространения в Российской Федерации заболевания, вызываемого вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ-инфекции)» и санитарными правилами СП 3.1.3527-18. Медицинская помощь ВИЧ-инфицированным беременным оказывается бесплатно, включая обеспечение антиретровирусными препаратами. Разглашение ВИЧ-статуса без согласия пациентки не допускается; при этом женщина обязана информировать лечащего врача о наличии инфекции.