Преждевременные роды

Преждевременные роды — это роды, наступившие в сроки от 22 до 36 полных недель беременности (154—259 дней с первого дня последней менструации). Преждевременные роды являются основной причиной неонатальной заболеваемости и смертности во всём мире, а также одной из главных проблем современного акушерства. В зависимости от срока беременности выделяют несколько категорий преждевременных родов, каждая из которых имеет свои особенности течения и прогноза для новорождённого.

Эпидемиология и классификация

Частота преждевременных родов в разных странах колеблется от 5 до 18 % от общего числа родов. В России этот показатель составляет около 6–7 %. По данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), ежегодно в мире рождается около 15 миллионов недоношенных детей.

Классификация по сроку беременности

В соответствии с рекомендациями ВОЗ и Международной классификации болезней (МКБ-10), преждевременные роды делятся на три основные категории:

• Экстремально ранние преждевременные роды — с 22 до 27 полных недель (154—189 дней). Масса плода обычно составляет от 500 до 1000 г. Эта группа связана с наибольшим риском тяжёлых осложнений и летальности.
• Ранние преждевременные роды — с 28 до 33 полных недель (190—237 дней). Масса плода — от 1000 до 2000 г. Прогноз для новорождённых более благоприятный, но сохраняется высокий риск респираторного дистресс-синдрома и инфекций.
• Поздние преждевременные роды — с 34 до 36 полных недель (238—259 дней). Масса плода — от 2000 до 2500 г. Дети этой группы обычно имеют хорошие шансы на выживание без серьёзных последствий, хотя могут требовать наблюдения в отделении интенсивной терапии.

Классификация по механизму возникновения

Выделяют два основных варианта:

• Спонтанные преждевременные роды — составляют около 70–80 % случаев. Начинаются с регулярной родовой деятельности или преждевременного разрыва плодных оболочек.
• Индуцированные (ятрогенные) преждевременные роды — проводятся по медицинским показаниям со стороны матери или плода (например, при тяжёлой преэклампсии, отслойке плаценты, внутриутробной гипоксии плода, декомпенсированных заболеваниях матери).

Этиология и факторы риска

Преждевременные роды являются полиэтиологическим состоянием. В большинстве случаев точная причина остаётся невыясненной, однако выделяют ряд факторов, значительно повышающих риск.

Материнские факторы

• Возраст матери: риск повышен у женщин младше 18 лет и старше 35 лет.
• Социально-экономический статус: низкий уровень дохода, стресс, тяжёлый физический труд, курение, употребление алкоголя и наркотиков.
• Акушерско-гинекологический анамнез: преждевременные роды в прошлом, выкидыши, аборты, операции на шейке матки (конизация, ампутация), истмико-цервикальная недостаточность.
• Экстрагенитальные заболевания: артериальная гипертензия, сахарный диабет, болезни почек, ожирение, анемия.
• Инфекции: урогенитальные инфекции (бактериальный вагиноз, хламидиоз, трихомониаз), а также системные инфекции (пиелонефрит, пневмония).

Факторы, связанные с беременностью

• Многоплодная беременность: риск преждевременных родов при двойне составляет около 50 %, при тройне — более 90 %.
• Преждевременный разрыв плодных оболочек (ПРПО).
• Предлежание плаценты и отслойка плаценты.
• Многоводие или маловодие.
• Внутриутробные инфекции.
• Врождённые пороки развития плода.

Генетические и иммунологические факторы

Исследования показывают, что предрасположенность к преждевременным родам может передаваться по наследству. Определённую роль играют полиморфизмы генов, связанных с воспалительным ответом и метаболизмом коллагена.

Патогенез

Независимо от причины, конечным звеном патогенеза преждевременных родов является активация сократительной активности матки. Выделяют несколько основных путей:

• Воспалительный путь: инфекция или воспаление в фетоплацентарном комплексе стимулируют выработку провоспалительных цитокинов (интерлейкины, фактор некроза опухоли), которые активируют синтез простагландинов и окситоцина.
• Гормональный путь: нарушение баланса прогестерона и эстрогенов, снижение активности прогестерона, повышение чувствительности миометрия к окситоцину.
• Механический путь: перерастяжение матки при многоплодии или многоводии, истмико-цервикальная недостаточность.
• Сосудистый путь: тромбозы, инфаркты плаценты, отслойка плаценты, приводящие к гипоксии и активации сокращений.

Диагностика

Диагностика преждевременных родов основана на оценке клинических симптомов, данных анамнеза и объективного обследования.

Клинические признаки

• Регулярные схватки (не менее 4 за 20 минут или 8 за 60 минут).
• Боли внизу живота или в пояснице.
• Чувство давления в области таза.
• Изменение характера выделений из половых путей (водянистые, слизистые, с примесью крови).
• Преждевременное излитие околоплодных вод.

Инструментальные и лабораторные методы

• Ультразвуковое исследование (УЗИ): измерение длины шейки матки (менее 25 мм при сроке до 34 недель — высокий риск), оценка состояния плода, плаценты, количества околоплодных вод.
• Кардиотокография (КТГ): регистрация сердечного ритма плода и сократительной активности матки.
• Тесты на фибронектин плода: определение в цервикальном секрете. Положительный результат (более 50 нг/мл) свидетельствует о высоком риске родов в ближайшие 7–14 дней.
• Анализ на фосфорилированный протеин-1, связывающий инсулиноподобный фактор роста (phIGFBP-1): экспресс-тест для оценки риска преждевременных родов.
• Микробиологическое исследование: мазки на флору, ПЦР на инфекции, посев из цервикального канала.

Ведение беременности и лечение

Цель ведения — пролонгирование беременности до максимально возможного срока, снижение риска осложнений для матери и плода, а также подготовка к родам.

Токолиз

Токолитическая терапия направлена на подавление сократительной активности матки. Применяется при сроке беременности от 22 до 34 недель при отсутствии противопоказаний (хориоамнионит, отслойка плаценты, тяжёлые пороки развития плода). Основные группы препаратов:

• Бета-адреномиметики (гексопреналин, фенотерол): наиболее распространённые в России токолитики. Побочные эффекты — тахикардия, тремор, гипергликемия.
• Блокаторы кальциевых каналов (нифедипин): эффективны и имеют меньше побочных эффектов.
• Антагонисты окситоциновых рецепторов (атозибан): применяются при непереносимости других токолитиков.
• Нестероидные противовоспалительные препараты (индометацин): ограниченно, до 32 недель, из-за риска преждевременного закрытия артериального протока у плода.

Профилактика респираторного дистресс-синдрома (РДС) плода

Для ускорения созревания лёгких плода назначают кортикостероиды (бетаметазон, дексаметазон) внутримышечно. Курс проводят при сроке 24–34 недели, эффект развивается через 24–48 часов и сохраняется до 7 дней. Повторные курсы не рекомендуются из-за возможного негативного влияния на рост плода.

Антибиотикопрофилактика

При преждевременном разрыве плодных оболочек или подозрении на инфекцию назначают антибиотики (ампициллин, эритромицин, амоксициллин/клавуланат) для профилактики хориоамнионита и неонатального сепсиса.

Магния сульфат

При сроке до 32 недель введение сульфата магния снижает риск развития церебрального паралича у недоношенных детей.

Родоразрешение

Выбор метода родоразрешения зависит от срока беременности, состояния матери и плода, акушерской ситуации.

• Естественные роды через естественные родовые пути — предпочтительный вариант при головном предлежании плода и отсутствии осложнений. Роды ведут с тщательным мониторингом состояния плода и матери.
• Кесарево сечение — показано при тазовом предлежании плода (особенно при экстремально ранних сроках), предлежании плаценты, тяжёлой гипоксии плода, неэффективности токолиза, а также при наличии рубца на матке.

Осложнения для новорождённого

Недоношенные дети имеют высокий риск развития различных патологий, тяжесть которых зависит от срока гестации и массы тела при рождении.

• Респираторный дистресс-синдром (РДС) — наиболее частое осложнение, обусловленное дефицитом сурфактанта. Требует респираторной поддержки и введения экзогенного сурфактанта.
• Внутрижелудочковые кровоизлияния (ВЖК) — особенно характерны для детей с экстремально низкой массой тела.
• Некротизирующий энтероколит (НЭК) — тяжёлое воспалительное заболевание кишечника.
• Открытый артериальный проток — гемодинамически значимый шунт, требующий медикаментозного или хирургического закрытия.
• Ретинопатия недоношенных — поражение сетчатки, может привести к слепоте.
• Инфекции — сепсис, менингит, пневмония.
• Долгосрочные последствия — задержка психомоторного развития, детский церебральный паралич, нарушения зрения и слуха, хронические заболевания лёгких (бронхолёгочная дисплазия).

Профилактика

Профилактика преждевременных родов включает меры на прегравидарном этапе и во время беременности.

• Планирование беременности: лечение хронических заболеваний, отказ от вредных привычек, нормализация массы тела, санация очагов инфекции.
• Скрининг и лечение истмико-цервикальной недостаточности: при длине шейки матки менее 25 мм (по данным УЗИ) у женщин с факторами риска может быть рекомендовано наложение серкляжа (шва на шейку матки) или установка акушерского пессария.
• Профилактика инфекций: своевременное выявление и лечение урогенитальных инфекций, вакцинация против гриппа и коклюша.
• Применение прогестерона: у женщин с преждевременными родами в анамнезе или при короткой шейке матки (менее 25 мм) назначают микронизированный прогестерон вагинально с 16–20 до 36 недель беременности.
• Образ жизни: избегание тяжёлых физических нагрузок, стрессов, полноценное питание.

Прогноз

Прогноз для новорождённого зависит от срока гестации, массы тела при рождении, наличия осложнений и качества оказанной медицинской помощи. Выживаемость детей, родившихся на сроке 22–23 недели, составляет около 10–30 %, на сроке 28 недель — 80–90 %, на сроке 34 недели и более — близка к 100 %. Современные методы выхаживания (инкубаторы, респираторная поддержка, сурфактант, парентеральное питание) значительно улучшили исходы для недоношенных детей.