Прогрессирующий надъядерный паралич

Прогрессирующий надъядерный паралич (ПНП, также известный как синдром Стила — Ричардсона — Ольшевского) — это редкое нейродегенеративное заболевание головного мозга, относящееся к группе таупатий. Характеризуется прогрессирующим поражением базальных ганглиев, ствола мозга и коры, что приводит к нарушениям движений глаз, постуральной неустойчивости, ригидности мышц и когнитивным расстройствам. Заболевание впервые описано в 1964 году канадскими неврологами Джоном Стилом, Джоном Ричардсоном и Джеромом Ольшевским.

Эпидемиология

Прогрессирующий надъядерный паралич является редким заболеванием. Распространённость оценивается примерно в 5–7 случаев на 100 000 человек. Заболевание обычно манифестирует после 60 лет, средний возраст начала — около 63 лет. Мужчины и женщины поражаются примерно с одинаковой частотой, хотя некоторые исследования указывают на небольшое преобладание мужчин. Точная распространённость в России не установлена, но, по оценкам, может составлять несколько тысяч пациентов.

Этиология и патогенез

Причины

Точная причина ПНП неизвестна. В подавляющем большинстве случаев заболевание является спорадическим. Описаны редкие семейные формы, связанные с мутациями в гене MAPT, кодирующем тау-белок. Факторы риска включают возраст и, возможно, воздействие некоторых токсинов (например, пестицидов), хотя убедительных доказательств нет.

Патогенез

ПНП относится к таупатиям — заболеваниям, при которых в нейронах и глиальных клетках накапливаются патологические агрегаты гиперфосфорилированного тау-белка. При ПНП эти агрегаты (нейрофибриллярные клубки) преимущественно образуются в базальных ганглиях, таламусе, чёрной субстанции, стволе мозга и коре лобных долей. Процесс начинается с поражения структур среднего мозга и постепенно распространяется. Гибель нейронов приводит к атрофии соответствующих участков мозга, особенно верхних бугорков четверохолмия и покрышки среднего мозга.

Клиническая картина

Клинические проявления ПНП разнообразны и зависят от стадии заболевания. Основные симптомы можно разделить на несколько групп.

Глазодвигательные нарушения

Это наиболее характерный ранний признак ПНП. Пациенты испытывают трудности с произвольными движениями глаз, особенно в вертикальной плоскости (взгляд вниз страдает раньше и сильнее, чем вверх). Развивается надъядерный вертикальный парез взора — невозможность направить взгляд вниз, хотя рефлекторные движения глаз (например, при пассивном наклоне головы) сохраняются. Позже присоединяется горизонтальный парез. Также характерны замедление саккад (быстрых движений глаз), блефароспазм (непроизвольное смыкание век) и апраксия открывания глаз.

Постуральная неустойчивость

Нарушения равновесия и координации — второй по частоте ранний симптом. Пациенты часто падают, особенно назад, без видимой причины. Походка становится неустойчивой, широкой, с тенденцией к ретропульсии (отклонению назад). В отличие от болезни Паркинсона, при ПНП не бывает улучшения после приёма леводопы.

Акинето-ригидный синдром

Развивается ригидность (повышение мышечного тонуса) преимущественно в аксиальной мускулатуре (шея, туловище), тогда как конечности могут быть менее затронуты. Характерна дистоническая поза — разгибание шеи (ретроколлис), туловище выпрямлено, руки согнуты. Движения замедлены (брадикинезия), но тремор покоя, типичный для болезни Паркинсона, встречается редко.

Когнитивные и поведенческие нарушения

На ранних стадиях развиваются апатия, снижение инициативы, замедление мышления (брадифрения). Постепенно присоединяются нарушения исполнительных функций (планирование, переключение внимания), лобная дисфункция (эхолалия, персеверации), а также снижение критики и эмоционального контроля. На поздних стадиях может развиться деменция. Речь становится скандированной, дизартричной, иногда с носовым оттенком.

Другие симптомы

• Псевдобульбарный синдром: насильственный смех или плач, дизартрия, дисфагия (нарушение глотания).
• Нарушения сна: бессонница, синдром беспокойных ног, быстрые движения глаз во сне.
• Вегетативные нарушения: ортостатическая гипотензия, запоры (менее выражены, чем при мультисистемной атрофии).

Классификация и варианты течения

Выделяют несколько клинических вариантов ПНП, которые могут различаться по преобладающим симптомам:

• Классический вариант (синдром Стила — Ричардсона — Ольшевского): преобладают глазодвигательные нарушения, падения назад и аксиальная ригидность.
• Паркинсонический вариант: напоминает болезнь Паркинсона, но с плохим ответом на леводопу.
• Вариант с преобладанием постуральной неустойчивости: ранние падения, минимальные глазодвигательные нарушения.
• Вариант с преобладанием когнитивных нарушений: ранняя деменция, лобная дисфункция.
• Вариант с преобладанием речевых нарушений: прогрессирующая афазия или дизартрия.
• Вариант с преобладанием застываний (freezing): эпизоды внезапной невозможности начать движение.

Диагностика

Диагноз ПНП ставится на основании клинических критериев, разработанных Международным обществом по изучению ПНП (MDS-PSP). Основные критерии включают:

• Наличие надъядерного пареза взора (вертикального) или замедления вертикальных саккад.
• Постуральная неустойчивость с падениями назад в течение первых 3 лет болезни.
• Плохой ответ на леводопу.
• Отсутствие других объясняющих причин (например, инсульта, опухоли).

Инструментальные методы

• МРТ головного мозга: выявляет атрофию среднего мозга (симптом «колибри» или «морды кенгуру» на сагиттальных срезах), атрофию верхних бугорков четверохолмия и расширение третьего желудочка.
• ПЭТ/КТ с фтордезоксиглюкозой: показывает снижение метаболизма в лобных долях, базальных ганглиях и стволе мозга.
• Исследование цереброспинальной жидкости: может выявить снижение уровня тау-белка, но не является специфичным.

Дифференциальный диагноз

ПНП необходимо отличать от:

• Болезни Паркинсона (отвечает на леводопу, есть тремор покоя).
• Мультисистемной атрофии (вегетативные нарушения, атаксия).
• Кортикобазальной дегенерации (асимметричная апраксия, миоклонус).
• Болезни Альцгеймера (ранние нарушения памяти, а не глазодвигательные).
• Сосудистой деменции (связь с инсультами, очаговая неврологическая симптоматика).

Лечение

Эффективного патогенетического лечения ПНП не существует. Терапия направлена на облегчение симптомов и улучшение качества жизни.

Медикаментозное лечение

• Леводопа: малоэффективна, но может дать временное улучшение у части пациентов (обычно не более 10–20%).
• Амантадин: иногда уменьшает ригидность и брадикинезию.
• Антидепрессанты (СИОЗС): при апатии и депрессии.
• Ботулинический токсин: при блефароспазме и дистонии.
• Миорелаксанты (баклофен, тизанидин): при спастичности и ригидности.

Немедикаментозное лечение

• Физиотерапия: упражнения на равновесие, профилактика падений, тренировка походки.
• Логопедия: при дисфагии и дизартрии.
• Эрготерапия: адаптация быта, использование вспомогательных средств (трости, ходунки с утяжелением).
• Психологическая поддержка: для пациентов и их семей.

Паллиативная помощь

На поздних стадиях, когда развивается выраженная дисфагия и невозможность самостоятельного передвижения, требуется паллиативная помощь, включающая зондовое питание, уход за лежачими больными, профилактику пролежней и аспирационных пневмоний.

Прогноз

Прогноз при ПНП неблагоприятный. Заболевание неуклонно прогрессирует. Средняя продолжительность жизни после постановки диагноза составляет 5–7 лет (от 2 до 17 лет). Основные причины смерти — аспирационная пневмония, инфекции мочевыводящих путей, сепсис, сердечно-сосудистые осложнения. Качество жизни значительно снижается из-за падений, нарушений глотания и когнитивных расстройств.

История изучения

В 1964 году канадские неврологи Джон Стил, Джон Ричардсон и Джером Ольшевский опубликовали описание 9 пациентов с прогрессирующим нарушением движений глаз, ригидностью и деменцией. Они выделили это состояние как отдельную нозологическую единицу. В 1970-х годах было установлено, что при ПНП в мозге накапливаются нейрофибриллярные клубки, содержащие тау-белок. В 1990-х годах были разработаны первые клинические критерии диагностики, которые впоследствии неоднократно уточнялись. В 2017 году Международное общество по изучению ПНП (MDS-PSP) опубликовало обновлённые критерии, включающие несколько клинических вариантов.

Интересные факты

• Симптом «колибри» на МРТ — характерный признак ПНП, связанный с атрофией верхних отделов среднего мозга.
• ПНП часто ошибочно диагностируют как болезнь Паркинсона, особенно на ранних стадиях, что приводит к неправильному лечению.
• Заболевание не связано с наследственностью в подавляющем большинстве случаев, но описаны редкие семейные кластеры.
• В России ПНП входит в перечень орфанных (редких) заболеваний, что даёт пациентам право на некоторые льготы при получении медицинской помощи.

Источники

• Steele J.C., Richardson J.C., Olszewski J. Progressive supranuclear palsy. Archives of Neurology. 1964; 10: 333–359.
• Litvan I., Agid Y., Calne D., et al. Clinical research criteria for the diagnosis of progressive supranuclear palsy (Steele–Richardson–Olszewski syndrome). Neurology. 1996; 47(1): 1–9.
• Höglinger G.U., Respondek G., Stamelou M., et al. Clinical diagnosis of progressive supranuclear palsy: The Movement Disorder Society criteria. Movement Disorders. 2017; 32(6): 853–864.
• Williams D.R., Lees A.J. Progressive supranuclear palsy: clinicopathological concepts and diagnostic challenges. The Lancet Neurology. 2009; 8(3): 270–279.
• Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению прогрессирующего надъядерного паралича (Россия, 2020).