Ортостатическая гипотензия: этиология и клинические проявления¶

Ортостатическая гипотензия (ортостатический коллапс, постуральная гипотензия) — это патологическое состояние, характеризующееся падением систолического артериального давления не менее чем на 20 мм рт. ст. или диастолического — не менее чем на 10 мм рт. ст. в течение трёх минут после перехода из горизонтального положения в вертикальное. Расстройство возникает вследствие неспособности вегетативной нервной системы адекватно компенсировать перераспределение крови под действием гравитации.

¶Этиология и патогенез

В норме при вставании кровь депонируется в венах нижних конечностей и брюшной полости, что приводит к временному снижению венозного возврата к сердцу. Компенсаторные механизмы (барорефлекс, тахикардия, повышение тонуса периферических сосудов) восстанавливают давление в течение нескольких секунд. При ортостатической гипотензии эти механизмы нарушены или недостаточны.

¶Неврологические причины

Наиболее частая причина — дисфункция вегетативной нервной системы. Первичные формы включают болезнь Паркинсона, мультисистемную атрофию, деменцию с тельцами Леви и чистую вегетативную недостаточность. Вторичные неврологические причины — диабетическая полинейропатия, амилоидоз, поражения спинного мозга, паранеопластические синдромы.

¶Неневрологические причины

• Лекарственные препараты — диуретики, альфа-адреноблокаторы, трициклические антидепрессанты, нитраты, ингибиторы АПФ.
• Гиповолемия — кровопотеря, обезвоживание, недостаточность надпочечников, варикозная болезнь вен.
• Сердечно-сосудистые заболевания — аритмии, сердечная недостаточность, стеноз аорты.
• Возрастные изменения — снижение чувствительности барорецепторов и уменьшение продукции ренина у пожилых людей.

¶Клинические проявления

Симптомы возникают в течение 1–3 минут после вставания и исчезают в положении лёжа. Основные жалобы:

• Головокружение, ощущение «тумана» или «пустоты» в голове.
• Потемнение в глазах, мелькание «мушек».
• Общая слабость, быстрая утомляемость.
• Тошнота, бледность кожных покровов.
• В тяжёлых случаях — синкопальные состояния (обмороки) и падения.

Клиническая картина может варьировать: у части пациентов наблюдается только лёгкое головокружение, у других — повторные обмороки с риском травматизации. При выраженной гипоперфузии головного мозга возможны когнитивные нарушения, стенокардия или боли в области шеи (симптом «подвешенного воротника»).

¶Диагностика

Диагноз устанавливается на основании активной ортостатической пробы: измерение артериального давления и частоты сердечных сокращений в положении лёжа после пятиминутного отдыха, затем на 1-й, 3-й и 5-й минутах после вставания. Дополнительно используются:

• Суточное мониторирование артериального давления.
• Тилт-тест (пассивная ортостатическая проба на поворотном столе).
• Исследование вегетативного статуса (проба Вальсальвы, глубокая дыхательная аритмия).
• Лабораторные тесты для исключения анемии, гипотиреоза, надпочечниковой недостаточности.

¶Лечение и профилактика

Терапия направлена на устранение причины и облегчение симптомов. Немедикаментозные меры включают увеличение потребления жидкости и соли (при отсутствии противопоказаний), ношение компрессионного трикотажа, медленный подъём из положения лёжа, сон с приподнятым изголовьем, физические упражнения для мышц нижних конечностей.

Медикаментозное лечение применяется при неэффективности немедикаментозных методов. Используются флудрокортизон (минералокортикоид, увеличивающий объём циркулирующей крови), мидодрин (альфа-адреномиметик), пиридостигмин, а при рефрактерных формах — другие симпатомиметики. Важна коррекция доз препаратов, вызывающих гипотензию, и лечение основного заболевания.

¶Прогноз

Прогноз зависит от этиологии. При лекарственно-индуцированных и гиповолемических формах коррекция причины приводит к полному выздоровлению. Неврологические формы, как правило, требуют длительной поддерживающей терапии и характеризуются прогрессирующим течением, однако адекватное лечение позволяет снизить частоту обмороков и улучшить качество жизни пациентов.

¶Источники

• Клинические рекомендации «Ортостатическая гипотензия» (Российское кардиологическое общество, 2020).
• Freeman R. et al. Consensus statement on the definition of orthostatic hypotension // Clinical Autonomic Research, 2011.
• Вейн А. М. Вегетативные расстройства: клиника, диагностика, лечение. — М.: Медицинское информационное агентство, 2003.