Психопатии

Психопатии (от др.-греч. ψυχή — душа и πάθος — страдание, болезнь) — это стойкая врождённая или приобретённая в раннем возрасте аномалия личности, характеризующаяся дисгармоничностью психического склада, которая проявляется в преимущественном нарушении эмоционально-волевой сферы при относительной сохранности интеллекта. В отличие от психозов, психопатии не сопровождаются бредом, галлюцинациями или помрачением сознания, а представляют собой патологический склад характера, который приводит к социальной дезадаптации и страданию как самого человека, так и окружающих. В современной психиатрии термин «психопатия» часто заменяется понятием «расстройство личности» (согласно МКБ-10 и МКБ-11), однако в российской психиатрической традиции сохраняется классическое учение о психопатиях, разработанное П. Б. Ганнушкиным и О. В. Кербиковым.

История изучения

Изучение психопатий началось в XIX веке. Французский психиатр Филипп Пинель в 1801 году описал «манию без бреда» (manie sans délire) — состояние, при котором пациенты совершали импульсивные поступки, не имея нарушений мышления. В 1835 году английский врач Джеймс Причард ввёл термин «моральное помешательство» (moral insanity), подразумевая патологию нравственных чувств и воли при сохранном интеллекте.

В России систематическое учение о психопатиях разработал психиатр Пётр Борисович Ганнушкин (1875–1933). В 1933 году он опубликовал монографию «Клиника психопатий: их статика, динамика, систематика», где выделил основные типы психопатий и описал их динамику. Ганнушкин рассматривал психопатии как конституциональные аномалии, которые проявляются с детства и сохраняются на протяжении всей жизни.

В советской психиатрии учение о психопатиях было развито О. В. Кербиковым (1907–1965), который ввёл понятие «краевые психопатии» — аномалии личности, возникающие под влиянием неблагоприятных средовых факторов (неправильное воспитание, длительные психотравмы) у лиц с изначально предрасположенной конституцией.

С переходом к Международной классификации болезней (МКБ-10, 1992) термин «психопатия» был заменён на «расстройство личности». В МКБ-11 (2018) расстройства личности классифицируются по степени тяжести (лёгкое, умеренное, тяжёлое) и по доминирующим чертам (негативная аффективность, отстранённость, диссоциальность, расторможенность, ананкастность). Однако в российской психиатрической практике, особенно в судебно-психиатрической экспертизе, термин «психопатия» продолжает использоваться как синоним расстройства личности.

Этиология и патогенез

Причины психопатий многофакторны. Выделяют три основные группы этиологических факторов:

• Конституционально-генетические: наследственная предрасположенность, хромосомные аномалии (например, синдром XYY у мужчин, связанный с повышенной агрессивностью), генетические дефекты обмена нейромедиаторов (серотонина, дофамина).
• Органические: повреждения головного мозга во внутриутробном периоде, при родах (асфиксия, родовая травма) или в раннем детстве (нейроинфекции, черепно-мозговые травмы, интоксикации). Эти факторы приводят к минимальной мозговой дисфункции, которая нарушает формирование эмоциональной регуляции.
• Социально-психологические: неблагоприятные условия воспитания — гипоопека (безнадзорность), гиперопека, жестокое обращение, эмоциональная депривация, воспитание в асоциальной среде. Эти факторы могут «запустить» реализацию конституциональной предрасположенности.

Патогенез психопатий связан с дисфункцией лимбической системы (миндалевидное тело, гиппокамп) и префронтальной коры, которые отвечают за эмоциональную оценку, контроль импульсов и социальное поведение. При диссоциальном расстройстве личности (антисоциальной психопатии) наблюдается снижение активности миндалевидного тела при обработке эмоциональных стимулов, что приводит к неспособности к эмпатии и чувству вины.

Классификация

В российской психиатрии наиболее распространена классификация психопатий, разработанная П. Б. Ганнушкиным и дополненная О. В. Кербиковым. Выделяют следующие основные типы:

1. Возбудимая (эксплозивная) психопатия

Характеризуется повышенной раздражительностью, вспыльчивостью, склонностью к аффективным вспышкам с агрессией. В межприступный период пациенты могут быть общительными, но злопамятными и мстительными. Часто сочетается с алкоголизацией, которая усиливает агрессивность.

2. Истерическая психопатия

Проявляется демонстративностью, театральностью, эгоцентризмом, жаждой признания. Пациенты склонны к фантазированию, преувеличению своих страданий, суицидальным демонстрациям (шантажные попытки самоубийства). Внушаемость и самовнушаемость могут приводить к истерическим параличам, слепоте, глухоте (конверсионные симптомы).

3. Паранойяльная психопатия

Отличается сверхценными идеями — ревности, изобретательства, сутяжничества (кверулянтство), реформаторства. Пациенты подозрительны, недоверчивы, склонны к формированию «бредоподобных» идей, но в отличие от паранойяльного бреда они основаны на реальных событиях, хотя и интерпретируются искажённо. Кверулянты могут годами писать жалобы в инстанции, судиться.

4. Шизоидная психопатия

Характеризуется замкнутостью, эмоциональной холодностью, отрывом от реальности, склонностью к аутистическому фантазированию. Пациенты не стремятся к общению, имеют узкий круг интересов, часто увлекаются абстрактными темами (философия, математика, эзотерика). Внешне могут быть равнодушны к окружающим, но иногда испытывают глубокую привязанность к животным или неодушевлённым предметам.

5. Астеническая психопатия

Проявляется повышенной утомляемостью, раздражительной слабостью, тревожностью, мнительностью, склонностью к навязчивостям. Пациенты плохо переносят физические и психические нагрузки, часто жалуются на головные боли, бессонницу, вегетативные расстройства. В МКБ-10 соответствует ананкастному (обсессивно-компульсивному) расстройству личности.

6. Психастеническая психопатия

Близка к астенической, но с преобладанием тревожно-мнительных черт, нерешительности, склонности к самоанализу и сомнениям. Пациенты постоянно перепроверяют свои действия, боятся ошибок, страдают от навязчивых мыслей и ритуалов. В современной классификации — ананкастное расстройство личности.

7. Аффективная психопатия

Характеризуется колебаниями настроения — от субдепрессивного (дистимия) до гипоманиакального. Пациенты могут быть либо постоянно пессимистичными, недовольными, либо чрезмерно оптимистичными, деятельными, но без критики к своему состоянию. В МКБ-10 — циклотимия и дистимия.

8. Неустойчивая психопатия

Проявляется слабостью воли, неспособностью к целенаправленной деятельности, подчиняемостью, склонностью к асоциальному поведению под влиянием других. Пациенты легко попадают под влияние криминальных групп, злоупотребляют алкоголем и наркотиками, часто меняют работу, не могут удерживать семейные отношения.

Динамика и течение

Психопатии являются стабильными состояниями, но их проявления могут изменяться с возрастом. Выделяют три периода:

• Фаза становления (детство и подростковый возраст): аномалии характера становятся заметными, часто в виде акцентуаций (крайних вариантов нормы). В подростковом возрасте психопатические черты могут усиливаться из-за гормональной перестройки.
• Фаза стабилизации (зрелый возраст, 20–40 лет): психопатические проявления достигают наибольшей выраженности. Пациенты часто имеют проблемы в социальной адаптации — конфликты на работе, разводы, алкоголизация, правонарушения.
• Фаза инволюции (после 40–50 лет): у части пациентов происходит сглаживание психопатических черт — они становятся более спокойными, менее импульсивными. Однако у других (особенно при паранойяльной и возбудимой психопатии) может наблюдаться декомпенсация с развитием бредовых расстройств.

Декомпенсации (обострения) психопатий провоцируются психотравмами, соматическими заболеваниями, алкоголизмом, наркоманией. В такие периоды пациенты могут нуждаться в стационарном лечении.

Дифференциальная диагностика

Психопатии необходимо отличать от:

• Психозов (шизофрения, биполярное расстройство): при психопатиях отсутствуют бред, галлюцинации, грубые нарушения мышления.
• Акцентуаций характера: при акцентуациях аномалии характера не достигают уровня социальной дезадаптации, человек может компенсировать свои черты в благоприятных условиях.
• Органических расстройств личности (например, после черепно-мозговой травмы): при органических расстройствах имеются явные неврологические симптомы, снижение памяти и интеллекта.
• Посттравматического стрессового расстройства (ПТСР): ПТСР развивается после конкретной психотравмы и имеет более острое течение, а психопатии — хроническое, с раннего возраста.

Лечение и прогноз

Психопатии не поддаются полному излечению, так как являются стойкими аномалиями личности. Терапия направлена на компенсацию состояния и социальную адаптацию.

Основные методы:

• Психотерапия: когнитивно-поведенческая терапия (КПТ) помогает пациентам с тревожными и обсессивно-компульсивными чертами; диалектическая поведенческая терапия (ДПТ) эффективна при эмоциональной нестабильности; групповая терапия и социальные тренинги улучшают коммуникативные навыки.
• Фармакотерапия: применяется при декомпенсациях — антидепрессанты (СИОЗС) при депрессивных и тревожных состояниях, нормотимики (вальпроаты, ламотриджин) при аффективных колебаниях, нейролептики в малых дозах (рисперидон, кветиапин) при импульсивности и агрессии.
• Социальная поддержка: трудоустройство с учётом особенностей личности, помощь в организации быта, юридическая поддержка.

Прогноз зависит от типа психопатии. Наиболее благоприятный прогноз при астенической и психастенической психопатии — пациенты часто сохраняют трудоспособность и социальные связи. Наиболее неблагоприятный — при возбудимой, паранойяльной и неустойчивой психопатии, особенно при сочетании с алкоголизмом или наркоманией. Пациенты с диссоциальным расстройством личности (антисоциальной психопатией) часто совершают преступления и могут быть признаны ограниченно вменяемыми или невменяемыми в судебно-психиатрической экспертизе.

Психопатии в судебной психиатрии

В российском уголовном праве психопатии (расстройства личности) могут влиять на вменяемость. Согласно статье 21 УК РФ, лицо, которое во время совершения общественно опасного деяния не могло осознавать фактический характер и общественную опасность своих действий (или руководить ими) вследствие хронического психического расстройства, временного психического расстройства, слабоумия либо иного болезненного состояния психики, признаётся невменяемым. Психопатии, как правило, не лишают человека способности осознавать свои действия, но могут существенно ограничивать способность руководить ими (особенно при возбудимой и истерической психопатии в состоянии аффекта). В таких случаях назначается судебно-психиатрическая экспертиза, которая может признать лицо ограниченно вменяемым (статья 22 УК РФ) — это учитывается судом при назначении наказания и может служить основанием для принудительных мер медицинского характера.

Источники

1. Ганнушкин П. Б. Клиника психопатий: их статика, динамика, систематика. — М.: Север, 1933.
2. Кербиков О. В. Избранные труды. — М.: Медицина, 1971.
3. Личко А. Е. Психопатии и акцентуации характера у подростков. — Л.: Медицина, 1983.
4. Международная классификация болезней 10-го пересмотра (МКБ-10). Класс V: Психические расстройства и расстройства поведения. — ВОЗ, 1992.
5. Смулевич А. Б. Расстройства личности. — М.: Медицинское информационное агентство, 2007.
6. Уголовный кодекс Российской Федерации от 13.06.1996 № 63-ФЗ (ст. 21, 22).