Расслоение аорты: причины и лечение¶
Расслоение аорты — это острое состояние, при котором происходит разрыв внутренней оболочки (интимы) аорты и проникновение крови между слоями её стенки с формированием ложного канала (ложного просвета). Заболевание относится к неотложным состояниям сердечно-сосудистой хирургии: без своевременной диагностики и лечения в первые часы летальность крайне высока. Расслоение — наиболее частая форма острого аортального синдрома, наряду с интрамуральной гематомой и пенетрирующей язвой аорты.
¶Механизм развития
Стенка аорты состоит из трёх оболочек: внутренней (интимы), средней (медии, содержащей эластин и коллаген) и наружной (адвентиции). При дегенерации медии её эластический каркас ослабевает. На фоне повышенного давления крови в интиме возникает разрыв, и поток крови расслаивает стенку, распространяясь по её длине. Образуется второй, ложный просвет, который может сдавливать истинный просвет, перекрывать отходящие от аорты ветви (коронарные, сонные, почечные, артерии спинного мозга) и прорываться наружу с массивным кровотечением.
¶Причины и факторы риска
Основной фактор — длительно существующая артериальная гипертензия. Среди других причин:
- врождённые и наследственные нарушения соединительной ткани (синдром Марфана, синдром Элерса — Данлоса);
- двустворчатый аортальный клапан;
- атеросклероз и возрастные изменения стенки;
- травмы грудной клетки, медицинские вмешательства на аорте;
- беременность (преимущественно III триместр);
- употребление кокаина и некоторых других стимуляторов.
Пик заболеваемости приходится на возраст 60–70 лет; у пациентов с наследственными синдромами расслоение нередко развивается в 30–40 лет. Мужчины болеют чаще женщин.
¶Классификация
Наибольшее распространение получили две системы.
Стэнфордская классификация (по локализации):
| Тип | Локализация |
|---|---|
| Тип A | Вовлечена восходящая аорта, независимо от места разрыва |
| Тип B | Поражена только нисходящая аорта, восходящая не затронута |
Классификация Дебейки выделяет три типа: I — расслоение начинается в восходящей аорте и распространяется дальше; II — ограничено восходящей аортой; III — начинается в нисходящей аорте.
Тип A встречается чаще и опаснее: он угрожает тампонадой сердца, острой коронарной недостаточностью и инсультом. Тип B протекает относительно легче, но также может осложняться ишемией органов и разрывом аорты.
По течению различают острое расслоение (до 14 суток), подострое (до 2 месяцев) и хроническое.
¶Клиническая картина
Ведущий симптом — внезапная, крайне интенсивная разрывающая или рвущая боль, чаще всего за грудиной, которая может мигрировать по ходу распространения расслоения (в спину, живот, поясницу, ноги). Боль нередко описывают как «удар ножом» или «разрыв внутри». Характерно несоответствие между выраженностью боли и данными осмотра.
Дополнительные признаки:
- асимметрия артериального давления и пульса на руках;
- резкое падение давления, коллапс, потеря сознания;
- неврологическая симптоматика (параличи, нарушение речи, спутанность сознания) при вовлечении сонных артерий;
- признаки ишемии кишечника, почек, нижних конечностей;
- одышка, симптомы сердечной недостаточности при острой аортальной недостаточности.
¶Диагностика
Ключевую роль играет визуализация. Основные методы:
- Компьютерная томография с контрастированием — метод выбора, позволяет увидеть оба просвета и протяжённость расслоения.
- Чреспищеводная эхокардиография — применяется у нестабильных пациентов, в том числе в операционной.
- Магнитно-резонансная томография — высокоинформативна, но малодоступна в экстренной ситуации.
- Аортография — используется реже из-за инвазивности.
На рентгенограмме грудной клетки может выявляться расширение тени средостения, но нормальная картина не исключает диагноза. Электрокардиография помогает отличить расслоение от инфаркта миокарда, хотя при вовлечении коронарных артерий возможно их сочетание.
¶Лечение
Тактика зависит от типа расслоения. При типе A показана экстренная хирургическая операция: протезирование восходящей аорты, нередко с заменой аортального клапана и реимплантацией коронарных артерий. При типе B в неосложнённых случаях возможно консервативное лечение с контролем давления и боли; при осложнениях выполняют эндоваскулярное стентирование аорты.
Консервативная терапия включает:
- внутривенное введение бета-блокаторов для снижения пульсового давления и силы сокращений сердца;
- обезболивание (опиоиды);
- при необходимости — вазодилататоры;
- контроль частоты сердечных сокращений и артериального давления.
После выписки пациенты пожизненно наблюдаются у кардиолога и сосудистого хирурга, регулярно проходят визуализационные исследования и принимают гипотензивные препараты.
¶Прогноз и профилактика
Без лечения летальность при типе A достигает 1–2 % в час в первые сутки. При своевременной операции выживаемость существенно выше, однако сохраняется риск повторного расслоения и формирования аневризмы. Профилактика основана на контроле артериального давления, раннем выявлении наследственных заболеваний соединительной ткани и наблюдении за пациентами с расширением аорты.
¶Источники
- Национальные клинические рекомендации по диагностике и лечению заболеваний аорты.
- Руководства по кардиологии и сердечно-сосудистой хирургии.
- Материалы по неотложной кардиологии и визуализационной диагностике.