Реформа здравоохранения Клинтона

Реформа здравоохранения Клинтона — это комплексная законодательная инициатива, предложенная администрацией президента США Билла Клинтона в 1993 году, направленная на создание системы всеобщего медицинского страхования в Соединённых Штатах. Официальное название — Health Security Act (Закон о безопасности здоровья). Реформа предусматривала введение обязательного страхования для всех граждан, регулирование страховых тарифов, создание региональных страховых кооперативов («альянсов здоровья») и субсидирование страховых взносов для малоимущих. Инициатива провалилась в Конгрессе США в 1994 году, не получив достаточной поддержки, и стала одним из крупнейших политических поражений администрации Клинтона, оказав значительное влияние на последующую дискуссию о реформе здравоохранения в США.

Предпосылки

К началу 1990-х годов система здравоохранения США сталкивалась с рядом серьёзных проблем. Около 37 миллионов американцев (примерно 15% населения) не имели медицинской страховки, а расходы на здравоохранение росли темпами, значительно опережавшими инфляцию. В 1992 году доля ВВП, направляемая на здравоохранение, составляла около 13%, что было значительно выше, чем в других развитых странах. При этом качество медицинской помощи было неравномерным, а многие работодатели отказывались предоставлять страховку сотрудникам из-за высокой стоимости.

Во время предвыборной кампании 1992 года Билл Клинтон сделал реформу здравоохранения одним из ключевых пунктов своей программы. После победы на выборах он поручил разработку плана специальной рабочей группе под руководством своей супруги, Хиллари Родэм Клинтон. Группа работала в условиях строгой секретности, что впоследствии вызвало критику со стороны оппозиции и некоторых экспертов.

Основные положения реформы

Структура системы

Предложенная реформа предполагала создание системы, основанной на так называемых «управляемых конкурентных альянсах» (managed competition). Ключевыми элементами были:

• Региональные альянсы здоровья — некоммерческие организации, которые объединяли работодателей и частных лиц для коллективного приобретения страховых полисов. Каждый штат должен был создать один или несколько таких альянсов.
• Обязательное страхование — все граждане и постоянные резиденты США были обязаны приобрести медицинскую страховку, а работодатели — предоставлять её своим сотрудникам (или платить взносы в альянсы).
• Стандартный пакет услуг — закон определял минимальный набор медицинских услуг, который должен был покрываться страховкой, включая амбулаторное лечение, стационарную помощь, профилактику, стоматологию и психиатрическую помощь.
• Субсидии — для малоимущих семей и малых предприятий предусматривались государственные субсидии на оплату страховых взносов.
• Регулирование страхового рынка — страховщикам запрещалось отказывать в страховании из-за предсуществующих заболеваний, устанавливать разные тарифы для мужчин и женщин, а также ограничивать максимальную годовую прибыль.

Финансирование

Реформа предполагала финансирование за счёт нескольких источников:

• Обязательные взносы работодателей (до 80% стоимости страховки для сотрудников).
• Индивидуальные взносы граждан.
• Государственные субсидии из федерального бюджета (за счёт повышения налогов на табачные изделия и сокращения программ Medicare и Medicaid).
• Введение потолка на рост страховых взносов (так называемый «потолок премий»).

Ход реформы и политическая борьба

Разработка и представление

В сентябре 1993 года Билл Клинтон представил проект Конгрессу в виде 1342-страничного законопроекта. Презентация сопровождалась активной PR-кампанией, включавшей выступления президента, Хиллари Клинтон и членов администрации. Однако уже на этом этапе возникли серьёзные разногласия.

Оппозиция

Против реформы выступили несколько влиятельных групп:

• Страховые компании — опасались потери прибыли из-за регулирования тарифов и обязательного покрытия предсуществующих заболеваний.
• Малый бизнес — считал обязательные взносы работодателей непомерным бременем.
• Консервативные политики — утверждали, что реформа приведёт к государственному контролю над медициной и снижению качества услуг.
• Американская медицинская ассоциация (AMA) — выражала опасения по поводу ограничения автономии врачей.

Ключевую роль в провале реформы сыграла кампания, организованная консервативными группами, в частности, «Коалицией за здоровую Америку» (Health Insurance Association of America), которая запустила серию телевизионных рекламных роликов «Гарри и Луиза». В этих роликах обычная американская пара выражала страх перед бюрократизацией медицины и возможным снижением качества услуг. Реклама оказала значительное влияние на общественное мнение.

Провал в Конгрессе

К 1994 году законопроект столкнулся с непреодолимыми препятствиями. В Палате представителей и Сенате не было единого мнения даже среди демократов. Предлагались альтернативные версии, но ни одна не получила достаточной поддержки. В сентябре 1994 года лидер большинства в Сенате Джордж Митчелл объявил, что законопроект не будет вынесен на голосование. После промежуточных выборов 1994 года, на которых республиканцы получили контроль над обеими палатами Конгресса, реформа была окончательно похоронена.

Причины провала

Эксперты выделяют несколько основных причин неудачи реформы здравоохранения Клинтона:

• Сложность и объём законопроекта — 1342 страницы текста были трудны для понимания как законодателями, так и общественностью.
• Отсутствие двухпартийной поддержки — республиканцы практически единогласно выступили против, а демократы раскололись.
• Мощная оппозиция заинтересованных групп — страховые компании, фармацевтические корпорации и медицинские ассоциации потратили миллионы долларов на лоббирование и рекламу.
• Неудачная PR-стратегия — секретность при разработке и агрессивная риторика администрации вызвали недоверие.
• Экономический контекст — в 1993–1994 годах экономика США восстанавливалась после рецессии, и многие опасались, что реформа приведёт к росту налогов и дефициту бюджета.

Последствия и наследие

Провал реформы Клинтона имел долгосрочные политические последствия. Он привёл к тому, что тема всеобщего медицинского страхования стала крайне токсичной в американской политике на два десятилетия. Лишь в 2010 году администрация Барака Обамы смогла провести через Конгресс Закон о защите пациентов и доступном здравоохранении (Affordable Care Act, ACA), известный как «Obamacare». ACA во многом опирался на идеи реформы Клинтона, но был менее амбициозным: он не вводил обязательное страхование для всех, а лишь требовал от граждан иметь страховку (с возможностью освобождения от уплаты штрафа), а от работодателей — предоставлять её сотрудникам (с исключениями для малого бизнеса).

Провал реформы также укрепил позиции консервативных движений, выступающих против расширения государственного вмешательства в экономику. Хиллари Клинтон, возглавлявшая разработку реформы, подверглась жёсткой критике, что впоследствии повлияло на её политическую карьеру.

Критика

Реформа Клинтона подвергалась критике как слева, так и справа. Левые критики (например, сенатор Берни Сандерс) утверждали, что предложенная система сохраняла роль частных страховых компаний и не обеспечивала полного государственного финансирования, как в системах единого плательщика (single-payer). Правые критики, напротив, считали, что реформа создаёт чрезмерную бюрократию, повышает налоги и ограничивает свободу выбора пациентов. Многие экономисты указывали на то, что расчёты администрации о стоимости реформы были занижены, а реальные затраты могли оказаться значительно выше.

Источники

• Starr, Paul. The Logic of Health Care Reform. Whittle Books, 1992.
• Skocpol, Theda. Boomerang: Health Care Reform and the Turn Against Government. W.W. Norton, 1996.
• Hacker, Jacob S. The Road to Nowhere: The Genesis of President Clinton's Plan for Health Security. Princeton University Press, 1997.
• Johnson, Haynes, and Broder, David S. The System: The American Way of Politics at the Breaking Point. Little, Brown and Company, 1996.
• Congressional Budget Office. An Analysis of the President's Health Proposal. 1994.